Приложение 21. Форма Э-20 "Ведомость размеров полосы отвода на автомобильной дороге"

Приложение 21

Форма Э-20

       Министерство

_______________________________     _____________________________________

                                     (наименование дорожного управления

_______________________________     _____________________________________

 (наименование министерства)               или дорожной организации)

Ведомость
размеров полосы отвода на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

                          (наименование дороги)

значения по состоянию на " ___ " ________________ 19 __ г.

/-----------------------------------------------------------------------\

| Участок дороги |Протяжен- | Размеры полосы |Наименование,| Сведения о |

|                |ность, км |   отвода, м    |   номер и   |  натурном  |

|----------------|          |----------------|    дата     |закреплении |

|от км +|до км + |          |справа |слева от| документа   |   границ   |

|       |        |          |от оси |  оси   |   отвода    |   полосы   |

|       |        |          |дороги | дороги |   земель    |   отвода   |

|-------+--------+----------+-------+--------+-------------+------------|

|   1   |   2    |    3     |   4   |   5    |     6       |     7      |

|-------+--------+----------+-------+--------+-------------+------------|

|       |        |          |       |        |             |            |

|       |        |          |       |        |             |            |

Составил ___________________    Начальник _______________________________

____________________________    _________________________________________

(должность, фамилия, подпись)             (организация, фамилия, подпись)

" ___ "___________ 19 ___ г.    " ___ " _______________________ 19 ___ г.