Приложение 16. Форма Э-15 "Ведомость наличия и технического состояния озеленения на автомобильной дороге"

Приложение 16

Форма Э-15

       Министерство

_______________________________     _____________________________________

                                     (наименование дорожного управления

_______________________________     _____________________________________

 (наименование министерства)               или дорожной организации)

Ведомость
наличия и технического состояния озеленения на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

                          (наименование дороги)

значения по состоянию на " ___ " ________________ 19 __ г.

/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------\

|Местоположе-  |                Протяженность, км               | Декоративные, |       Год        |Состоя- |

|ние, км +     |                                                |     шт.км     |                  |ние     |

|              |------------------------------------------------+---------------+------------------|посадок |

|              |     Всего      |          В том числе          |Справа | Слева |посадки |последне-|(хоро-  |

|--------------+----------------+-------------------------------|       |       |        |го       |шее,    |

|Начало| Конец | Справа | Слева |Двухря-|Четырех-|Шести-|Восьми-|       |       |        |капиталь-|удовлет-|

|      |       |        |       |дные   |рядные  |рядные|рядные |       |       |        |ного     |вори-   |

|      |       |        |       |       |        |      |       |       |       |        |ремонта  |тельное |

|      |       |        |       |       |        |      |       |       |       |        |         |неудов- |

|      |       |        |       |       |        |      |       |       |       |        |         |летвори-|

|      |       |        |       |       |        |      |       |       |       |        |         |тельное)|

|------+-------+--------+-------+-------+--------+------+-------+-------+-------+--------+---------+--------|

|  1   |   2   |   3    |   4   |   5   |   6    |  7   |   8   |   9   |  10   |   11   |   12    |   13   |

|------+-------+--------+-------+-------+--------+------+-------+-------+-------+--------+---------+--------|

|      |       |        |       |       |        |      |       |       |       |        |         |        |

|      |       |        |       |       |        |      |       |       |       |        |         |        |

Составил ___________________    Начальник _______________________________

____________________________    _________________________________________

(должность, фамилия, подпись)             (организация, фамилия, подпись)

" ___ "___________ 19 ___ г.    " ___ " _______________________ 19 ___ г.