Приложение 5. Форма Э-4 "Ведомость наличия и технического состояния мостов (путепроводов) на автомобильной дороге"

Приложение 5

Форма Э-4

        Министерство

_______________________________     _____________________________________

                                     (наименование дорожного управления

_______________________________     _____________________________________

 (наименование министерства)               или дорожной организации)

Ведомость
наличия и технического состояния мостов (путепроводов) на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

                          (наименование дороги)

значения по состоянию на " ___ "__________ 19 __ г.

/---------------------------------------------------------------------------------------------------------\

|Место- |Наиме- |Наименование|Длина  |Длина  |      Год      |   Техническая характеристика    |Техничес- |

|положе-|нование|перекрывае- |соору- |подхо- |               |           сооружения            |кое       |

|ние    |соору- |мого        |жения, |дов, м |---------------+---------------------------------|состояние |

|соору- |жения  |препятствия |м      |       |пост-  |послед-|матери-|тип    |габарит |нормаль-|(хорошее, |

|жения, |       |(река,      |       |       |ройки  |него   |ал     |пролет-|        |ная     |удовлетво-|

|км +   |       |ручей, лог, |       |       |(рекон-|капита-|пролет-|ных    |        |нагрузка|рительное,|

|       |       |железная,   |       |       |струк- |льного |ных    |строе- |        |        |неудовлет-|

|       |       |автомобиль- |       |       |ции)   |ремонта|строе- |ний    |        |        |воритель- |

|       |       |ная дорога и|       |       |       |       |ний    |       |        |        |ное)      |

|       |       |пр.)        |       |       |       |       |       |       |        |        |          |

|-------+-------+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+--------+----------|

|   1   |   2   |     3      |   4   |   5   |   6   |   7   |   8   |   9   |   10   |   11   |    12    |

|-------+-------+------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+--------+----------|

|       |       |            |       |       |       |       |       |       |        |        |          |

|       |       |            |       |       |       |       |       |       |        |        |          |

Составил ___________________    Начальник _______________________________

____________________________    _________________________________________

(должность, фамилия, подпись)             (организация, фамилия, подпись)

" ___ "___________ 19 ___ г.    " ___ " _______________________ 19 ___ г.