Приложение 12. Форма Э-11 "Ведомость наличия и технического состояния переходно-скоростных полос на автомобильной дороге"

Приложение 12

Форма Э-11

       Министерство

_______________________________     _____________________________________

                                     (наименование дорожного управления

_______________________________     _____________________________________

 (наименование министерства)               или дорожной организации)

Ведомость
наличия и технического состояния переходно-скоростных полос на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

                                (наименование дороги)

значения по состоянию на " ___ " ________________ 19 __ г.

/-----------------------------------------------------------------------\

|Местоположе-  |Тип    |  Площадь покрытия, м2  |     Год     |Техничес-|

|ние, км +     |покры- |                        |             |кое      |

|--------------|тия    |------------------------+-------------|состояние|

|Справа| Слева |(асфа- |Всего |   В том числе   |пост- |после-|(хорошее,|

|      |       |льтобе-|      |-----------------|ройки |днего |удовлет- |

|      |       |тонное,|      |полоса  | полоса |      |капи- |воритель-|

|      |       |бетон- |      |торможе-|разгона |      |таль- |ное,     |

|      |       |ное)   |      |ния     |        |      |ного  |неудовле-|

|      |       |       |      |        |        |      |ремон-|творите- |

|      |       |       |      |        |        |      |та    |льное)   |

|------+-------+-------+------+--------+--------+------+------+---------|

|  1   |   2   |   3   |  4   |   5    |   6    |  7   |  8   |    9    |

|------+-------+-------+------+--------+--------+------+------+---------|

|      |       |       |      |        |        |      |      |         |

|      |       |       |      |        |        |      |      |         |

Составил ___________________    Начальник _______________________________

____________________________    _________________________________________

(должность, фамилия, подпись)             (организация, фамилия, подпись)

" ___ "___________ 19 ___ г.    " ___ " _______________________ 19 ___ г.