Приложение 2. Оперативное сообщение о несчастном случае

Приложение 2

Оперативное сообщение о несчастном случае

     Вид несчастного случая (необходимую информацию     /---\

     отметить знаком                                    | Х |)

                                                        \---/

/---\

|   | - с  иными последствиями (тр.  - потеря  трудоспособности  на  срок

\---/   более 1  раб. смены)

Дата и время происшествия _______________________________________________

Дата смерти _____________________________________________________________

Территориальный орган ___________________________________________________

Вид надзора _____________________________________________________________

Отдел ___________________________________________________________________

Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование ____________

_________________________________________________________________________

Предприятие _____________________________________________________________

Местонахождение предприятия(субъект федерации, город, поселок, координата

на трассе трубопровода.) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место происшествия  (производство,  участок,  цех,  координата  на трассе

трубопровода) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о   пострадавших   (при   необходимости   передаются   отдельным

списком)*

Фамилия, И.О.
Год рождения
Профессия

(Для каждого пострадавшего указывается вид н/с - в верхнем правом углу)

Обстоятельства травмирования ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Возможные последствия** _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Передал(а): Фамилия, И.,О.,  должность, телефон, подпись ________________

_________________________________________________________________________

Принял(а): Фамилия, И.,О.,  должность, подпись __________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время (московское) приема: _______________________________________

Причина задержки в сроках передачи информации (указать при задержке более

24 час.) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

* При групповых несчастных случаях необходимо указать возможные последствия для каждого пострадавшего.

** В разделе "возможные последствия" необходимо отразить возможность увеличения тяжести последствий для отдельных пострадавших (после получения заключения медицинского учреждения).