Приложение 2. Форма наряда-допуска на производство работ повышенной опасности

Приложение 2
к Правилам безопасности
при строительстве подземных сооружений

 

Форма наряда-допуска на производство работ повышенной опасности

 

_________________________________________________________________________

                 (наименование предприятия, организации)

 

                                                          Утверждаю

                                         Гл. инженер ____________________

                                                          (подпись)

 

                              Наряд-допуск

               на производство работ повышенной опасности

 

                                            от ________________ 20 ___ г.

 

                                1. Наряд

 

     1. Ответственному исполнителю работ ________________________________

с бригадой в составе ______ человек произвести следующие работы:

_________________________________________________________________________

                 (наименование работ, место проведения)

     2. Необходимы для производства работ:

     Материалы __________________________________________________________

     Инструменты ________________________________________________________

     Защитные средства __________________________________________________

     3. При  подготовке  и  выполнении  работ  обеспечить  следующие меры

безопасности ____________________________________________________________

                    (перечисляются основные мероприятия и средства

_________________________________________________________________________

                   по обеспечению безопасности труда)

_________________________________________________________________________

     4. Особые условия __________________________________________________

     5. Начало работ в _____ ч ____ мин ________________ 20 ___ г.

     Окончание работы в _____ ч _____ мин ______________ 20 ___ г.

     Режим работы _______________________________________________________

                                 (одно-, двухсменный)

     6. Ответственным руководителем работ назначается ___________________

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

     7. Наряд-допуск выдал ______________________________________________

                                       (должность, Ф.И.О.)

     8. Наряд-допуск принял:

     ответственный производитель работ __________________________________

                                               (должность, Ф.И.О.)

     9. Мероприятия  по  обеспечению   безопасности   труда   и   порядок

производства работ согласованы: _________________________________________

     ответственное      лицо     действующего     предприятия      (цеха,

участка*_________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

 

                                2. Допуск

 

     10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в  соответствии

с инструкциями __________________________________________________________

             (наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)

провели: ответственный руководитель работ _______________________________

                                                   (дата, подпись)

ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)**

_________________________________________________________________________

                             (дата, подпись)

     11. Инструктаж прошли члены бригады

 

+------------------+------------------+-------------+-------------------+

|  Фамилия, имя,   |Профессия, разряд |    Дата     |Подпись прошедшего |

|     отчество     |                  |             |    инструктаж     |

+------------------+------------------+-------------+-------------------+

 

     12. Рабочее  место  и  условия  труда проверены.  Меры безопасности,

указанные в наряде-допуске, обеспечены.

     Разрешаю приступить к работам ______________________________________

                                        (должность, Ф.И.О. допускающего

_________________________________________________________________________

  к работе представителя действующего предприятия, дата и подпись**

     Ответственный руководитель работ ___________________________________

                                                  (дата, подпись)

     Ответственный исполнитель работ ____________________________________

                                                  (дата, подпись)

     13. Работы начаты в ____ ч ____ мин ___________________ 20 ______ г.

     Ответственный руководитель работ ___________________________________

                                                  (дата, подпись)

     14. Работы   окончены,   рабочие   места    проверены    (материалы,

инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.

     Наряд закрыт в ____ ч ____ мин ________________________ 20 ______ г.

     Ответственный исполнитель работ ____________________________________

                                                  (дата, подпись)

     Ответственное лицо действующего предприятия**_______________________

                                                       (дата, подпись)

 

     Примечание. Наряд-допуск  оформляется  в   двух   экземплярах   (1-й

находится  у лица,  выдавшего наряд,  2-й - у ответственного руководителя

работ),  при работах на территории действующего предприятия  наряд-допуск

оформляется  в  трех  экземплярах  (3-й экземпляр выдается ответственному

лицу действующего предприятия).

 

------------------------------

* Пункт следует заполнять только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.

** Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.