Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 16 сентября 2016 г. N Ф06-12367/16 по делу N А12-61166/2015

Требование: о взыскании долга

Вывод суда: решение суда апелляционной истанции оставлено в силе

г. Казань

16 сентября 2016 г.

Дело N А12-61166/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 15 сентября 2016 года.

Полный текст постановления изготовлен 16 сентября 2016 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Махмутовой Г.Н., Хайбулова А.А.,

при участии представителей:

истца - Ерохина С.В. (доверенность от 29.01.2016 б/н);

ответчика - Бологовой А.А. (доверенность от 14.01.2015 N 92);

третьего лица - Гребеньковой О.Н. (доверенность от 11.01.2016 N 08-34/11),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационные жалобы акционерного общества "Страховая компании "Согаз-Мед", г. Волгоград и государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области", г. Волгоград

на постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.05.2016 (председательствующий судья Волкова Т.В., судьи Камерилова В.А., Никитин А.Ю.)

по делу N А12-61166/2015

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Центр Эко", г. Волгоград (ИНН 3443925480, ОГРН 1133443031963) к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед", г. Волгоград (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) о взыскании задолженности, с участием третьего лица: государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области", г. Волгоград,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Центр Эко" (далее - ООО "Центр Эко", истец) обратилось в Арбитражный суд Волгоградской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - АО "СК "Согаз-Мед", ответчик) о взыскании задолженности за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Решением Арбитражного суда Волгоградской области от 10.03.2016 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.05.2016 решение суда первой инстанции отменено. С АО "СК "Согаз-Мед" в пользу ООО "Центр Эко" взыскано 2 288 092 руб. задолженности, 41 253 руб. 14 коп. пени, а также 37 647 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины за подачу иска и апелляционной жалобы.

Не согласившись с постановлением суда апелляционной инстанции, АО "СК "Согаз-Мед" и государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" обратились в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационными жалобами, в которых просят его отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции.

По мнению подателей жалоб, услуги, оказанные истцом за рамками объемов, определенных договором на основании территориальной программы ОМС, ответчик оплачивать не обязан. Кроме того, судом не дана оценка доводам ответчика и третьего лица относительно нарушений истцом установленной действующим законодательством процедуры рассмотрения документов, связанных с выплатой таких денежных средств.

Проверив законность обжалуемого судебного акта в соответствии со статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационных жалоб, судебная коллегия считает их не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судом апелляционной инстанции и подтверждается материалами дела, между ООО "Центр Эко" (медицинская организация) и АО "СК "Согаз-Мед" (страховая медицинская организация) заключен договор от 01.01.2015 N ГМф-05ЮМ/229/2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

За период с 01.01.2015 по 30.11.2015 медицинской организацией выполнено 33 процедуры экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 3 775 351 руб. 08 коп.

Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при проведении экстракорпорального оплодотворения установлен тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2015 год и составил 114 404 руб. 06 коп.

Согласно пунктам 5.6, 5.8 договора на медицинскую организацию возложены обязанности по представлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также ведению персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлению страховой медицинской организации сведений, необходимых для исполнения договора.

Судом установлено, что медицинская организация направила: 1. счет от 30.06.2015 N 34002-07-1Z она сумму 343 213 руб. 08 коп.; 2. реестр счета от 30.06.2015 N 34002-07-1Z; 3. счет от 31.07.2015 N 34003-08-1Z на сумму 114 404 руб. 06 коп.; 4. реестр счета N 34003-08-1Z от 31.07.2015; 5. счет от 31.08.2015 N 34003-09-1Z на сумму 228 809 руб. 02 коп.; 6. реестр счета от 31.08.2015 N 34003-09-1Z ; 7. счет от 30.09.2015 N 34004-09-1Z на сумму 800 832 руб. 02 коп.; 8. реестр счета от 30.09.2015 N 34004-09-1Z; 9. счет от 19.10.2015 N 34005-03-1Z. на сумму 114 404 руб. 06 коп.; 10. реестр счета от 19.10.2015 N 34005-03-1Z; 11. счет от 20.11.2015 N 34006-04-1Z на сумму 572 023 руб.; 12. реестр счета от 20.11.2015 N 34006-04-1Z; 13. счет от 03.12.2015 N 34007-01-1Z на сумму 114 404 руб. 06 коп.; 14. реестр счета от 03.12.2015 N 34007-01-1Z.

Поскольку по указанным счетам страховая медицинская организация оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, не произвела, истец обратился в суд с настоящим иском.

Отказывая в иске, суд первой инстанции исходил из того, что выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организации сверх установленных объемов, законодательством не предусмотрено.

Отменяя решение суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции правомерно исходил из следующего.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37-39 Закона N 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 N 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Учитывая отсутствие в деле доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу ОМС, Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, суд апелляционной инстанции сделал правильный вывод, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС).

Исходя из пунктов 110, 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательства того, что ответчик обращался в территориальный фонд и ему отказано, не представлены.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд апелляционной инстанции, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, пришел к выводу, что оказанные истцом в с января по ноябрь 2015 года медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7-9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, в числе которых ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона N 326-ФЗ.

Учитывая установленные фактические обстоятельства дела, на основе повторной оценки приобщенных в дело доказательств, арбитражный апелляционный суд счел ошибочными и несоответствующими обстоятельствам дела выводы суда первой инстанции об отсутствии обязательства АО "СК "Согаз- Мед" по оплате оказанных истцом гражданам медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования.

Данный вывод судебной коллегией сделан с учетом правовой позиция Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 13.01.2016 N 303-ЭС15-19633.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора от 01.01.2015 N ГМф-05/ОМ/229/2015.

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских признан судом апелляционной инстанции необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, по направлению специализированного органа исполнительной власти в сфере здравоохранения по Волгоградской области получили медицинскую помощь в полном объеме.

Аналогичная правовая позиция изложена Президиумом Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в постановлении от 19.06.2007 N 1936/07.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет неустойки в сумме 41 253 руб. 14 коп.

Данный расчет проверен судом апелляционной инстанции и признан правильным. О несоразмерности неустойки ответчик не заявил.

Приведенные в кассационных жалобах доводы правильность выводов суда апелляционной инстанции, основанных на нормах права и материалах дела, не опровергают.

При таких обстоятельствах судебная коллегия не усматривает правовых оснований для отмены обжалуемого судебного акта и удовлетворения кассационных жалоб.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.05.2016 по делу N А12-61166/2015 оставить без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий судья

Т.Н. Федорова

Судьи

Г.Н. Махмутова А.А. Хайбулов