Приложение 3. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства (аптека)

Приложение 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 мая 2009 г. N 641-р

Извещение
о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства (аптека)

/-\ /-\ Сообщение: \-/ первичное \-/ повторное (дата первичного ______________)
Провизор, фармацевт или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись: Дата:			Информация о пациенте Инициалы: Лечение: /-\ \-/ амбулаторное /-\ \-/ стационарное Возраст: _____________ /-\ /-\ Пол: \-/ М \-/ Ж Вес (кг) _____________
Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное наименование (МНН)
Торговое наименование (ТН)
Производитель, страна
Номер серии	Путь введения	Суточная доза	На какой день приема обнаружено ПД
Другие лекарственные средства, принимаемые пациентом в течение последних 3-х месяцев Укажите "нет", если других лекарств пациент не принимал
МНН	ТН	Путь введения	Показание
Диагноз и /или симптомы:
Предпринятые меры: /-\ /-\ \-/ без лечения \-/ отмена подозреваемого ЛС /-\ /-\ \-/ снижение дозы подозреваемого \-/ отмена сопутствующего лечения ЛС /-\ /-\ \-/ лекарственная терапия \-/ немедикаментозная терапия
Дополнительная лекарственная 1. терапия (если понадобилась) 2. 3.
Исход: /-\ /-\ \-/ выздоровление \-/ инвалидность без последствий /-\ /-\ \-/ угроза жизни \-/ не известно /-\ /-\ \-/ госпитализация \-/ другое
Наличие информации Росздравнадзора о забраковке серии лекарственного средства, вызвавшего НПР /-\ /-\ \-/ да (указать номер письма) \-/ нет
Примечание: