Приложение 2. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента здравоохранения г. Москвы от 9 марта 2010 г. N 215-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 мая 2009 г. N 641-р

Извещение
о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

С изменениями и дополнениями от:

9 марта 2010 г.

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: N амбулаторной карты или истории болезни Пол: М Ж Возраст: _____________ Вес (кг): _______________ Наличие беременности Нарушение функции печени да нет неизвестно Нарушение функции почек да нет неизвестно Аллергия (указать на что):

Лечение: амбулаторное стационарное самолечение Сообщение: первичное повторное (дата первичного ______________)

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/ Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения НПР

Доза, вызвавшая НПР

/       /

/       /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

/       /

/       /

/       /

/       /

/       /

/       /

/       /

/       /

/       /

/       /

Описание НПР:

Дата начала НПР: /____/____/_____ Дата разрешения: /____/____/_____

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР? да нет ЛС не отменялось

Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС? да нет ЛС повторно не назначалось

Предпринятые меры: Без лечения Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы подозреваемого ЛС

Отмена сопутствующего лечения Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) Другое, указать

Лекарственная терапия НПР (если понадобилась)

Исход: выздоровление без последствий госпитализация или ее продление угроза жизни инвалидность

состояние без динамики рождение ребенка с врожденной аномалией смерть не известно другое, указать _____________________________

Критерий серьезности: смерть угроза жизни госпитализация или ее продление клинически значимое событие

врожденные аномалии инвалидность/нетрудоспособность не применимо ________________________________

Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.