Приложение Д (обязательное). Акт сдачи-приемки разведочно-эксплуатационной скважины на воду

Приложение Д

(обязательное)

Акт
сдачи-приемки разведочно-эксплуатационной скважины на воду

________________________________________________________________________

                   (наименование объекта водоснабжения)

__________ _________ ___________                 ________________________

  (день)    (месяц)     (год)                    (место приемки скважины)

     Мы, нижеподписавшиеся, представители "Исполнителя"__________________

                                                (наименование организации

____________________________________  с  одной  стороны  и  представители

и ее местонахождение)

"Заказчика"_____________________________________________ с другой стороны

          (наименование организации и ее местонахождение)

составили  настоящий  акт  в  том,  что  первый  сдал,  а  второй  принял

разведочно-эксплуатационную скважину на воду N _______ в соответствии   с

договором   N ______________  от ________________,   заключенным    между

________________________________________________________________________

     (дата) (наименование организаций исполнителя и заказчика).

     Скважина пройдена___________________________________________________

        (элемент рельефа, расстояние от скважины до объекта водоснабжения,

________________________________________________________________________

                координаты или привязка скважины к местности)

на абсолютной отметке __________  м  в  месте  (точке),   согласованной с

"Заказчиком" в соответствии с актом заложения скважины от ___________.

                                                             (дата)

     Сооружение      скважины                   осуществлялось по проекту

разведочно-эксплуатационной  скважины,  разработанному  в ____________ г.

                                                             (дата)

________________________________________________________________________,

              (наименование организации-исполнителя)

в соответствии с которым проходка скважины проектировалась _______________

                                                          (способ бурения)

до глубины ______ м с начальным диаметром __________ мм, эксплуатационным

диаметром ________ мм и  конечным  диаметром  ________  мм  с  установкой

рабочей части фильтра в интервале от _____ м до _______  м  в  водоносном

горизонте _______________________________________________________________

             (гидравлический тип режима  и  характеристика  состава  и

                            состояния водосодержащих пород)

     При сдаче-приемке установлено:

     1. Общая глубина скважины от поверхности земли _____ м.

     2. Конструкция скважины, пройденной _______________________________:

                                            (способ бурения скважины)

     а) колонна диаметром ______ мм от _____ до _____ м;

     б) то же             ______ мм от _____ до _____ м;

     в) то же             ______ мм от _____ до _____ м;

     3. Фильтровая колонна диаметром _____ мм установлена на  глубине  от

____ до ____ м и состоит ________________________________________________

               (длина надфильтровой колонны, рабочей части и отстойника).

     Конструкция фильтра ________________________________________________

                                (тип и конструктивные особенности)

     4. Цементация и тампонаж скважины произведены: _____________________

                                              (интервалы, виды и способы)

_________________________________________________________________________

     5.   Произведена   опытная   откачка   из      водоносного горизонта

_________________________________________________________________________

               (гидравлический тип режима подземных

_________________________________________________________________________

     вод,  характеристика  состава  и  состояния   водовмещающих   пород)

     Статический уровень воды перед началом откачки _____ м.

     Непрерывная откачка начата __________ закончена ___________________.

                           (час, число, месяц)        (час, число, месяц)

     Всего  затрачено  на  откачку  ____  смен.   Откачка   производилась

_________________________________________________________________________

               (тип водоподъемника и глубина погружения)

Результаты опытной откачки из скважины:

Ступень опыта	Динамический уровень, м	Дебит, м3/сут	Понижение уровня, м	Удельный дебит, м3/ч	Количество часов на заданной ступени
Первая
Вторая
Третья

     6. Отобрано _____ проб воды на химический  и  ______  проб   воды на

бактериологический анализ, которые выполнены ____________________________

                                             (наименование   лаборатории,

_________________________________________________________________________

                  где выполнялись анализы, дата исследований)

     7. В период проходки скважины (с_____ по_____) отобрано ____________

                                     дата    дата            (количество)

документационных  образцов пород, которые упакованы в ____________ ящиках

                                                      (количество)

и передаются на хранение заказчику (СНиП 3.05.04).

     8. Скважина закрыта металлической крышкой, ввинченной  (приваренной)

в муфту обсадной трубы диаметром ______ мм.  Крыша  имеет   отверстие под

болт-пробку для замера уровня  воды;  на  обсадной  трубе  нанесен  номер

скважины, название организации-исполнителя и год бурения (СНиП 3.05.04).

     Подписи:

     Сдали  _________________        Приняли __________________

            _________________                __________________