Форма В "Акт приемки перехода газопровода, выполненного способом наклонно-направленного бурения" (приложение к СП 42-101-2003 "Общие положения по проектированию и строительству газораспределительных систем из металлических и полиэтиленовых труб")

Форма В

                                   Акт

                      приемки перехода газопровода,

          выполненного способом наклонно-направленного бурения

                                           от "___" _____________200__ г.

     Газопровод _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование и место расположения объекта)

     Комиссия в составе:

представителя строительно-монтажной организации _________________________

_________________________________________________________________________

представителя технического надзора заказчика ____________________________

_________________________________________________________________________

представителя проектной организации (в случаях  осуществления  авторского

надзора проектной организации) __________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

     1. К освидетельствованию  предъявлен  металлический футляр диаметром

__________ мм, длиной ________ м, протяжка которого под _________________

выполнена способом наклонно-направленного бурения на установке __________

_________________________________________________________________________

                            (марка установки)

     2. К освидетельствованию предъявлен участок ____________ газопровода

давлением ________ МПа, диаметром ______ мм, длиной ______ м, выполненный

способом наклонно-направленного бурения на установке типа _______________

_________________________________________________________________________

                            (марка установки)

     Длина плети газопровода до прокладки ______ м.

     Длина плети газопровода после прокладки ______ м.

     3. "___"______ 200__ г. участок газопровода испытан на герметичность

в течение ____ ч.

     До начала испытания подземный  газопровод  находился  под  давлением

воздуха в течение ______________ ч для выравнивания температуры воздуха в

газопроводе с температурой грунта.

     Замеры давления  производились  манометром  (дифманометром)  по ГОСТ

____________, класс __________.

     4. Работы выполнены по проектно-сметной документации

_________________________________________________________________________

          (наименование проектной организации, номера чертежей

                         и дата их составления)

     5. При выполнении работ применены __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на

_________________________________________________________________________

       сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

     6. При выполнении работ отсутствуют  (или  допущены)  отклонения  от

проектно-сметной документации ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (при наличии отклонений указываются, кем согласованы номера чертежей

                          и дата согласования)

     7. Дата начала работ _______________________________________________

     Дата окончания работ _______________________________________________

                            Решение комиссии

     Работы выполнены  в  соответствии  с проектно-сметной документацией,

стандартами,  строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их

приемки.

     На основании изложенного разрешается производство последующих  работ

по устройству (монтажу) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование работ и конструкций)

     Представитель строительно-монтажной организации ____________________

_________________________________________________________________________

     Представитель технического надзора заказчика _______________________

_________________________________________________________________________

     Представитель проектной организации ________________________________

_________________________________________________________________________