Приложение 1. Форма удостоверения о проверке знаний инженерно-технических работников по надзору за безопасной эксплуатацией грузоподъемных машин, инженерно-технических работников, ответственных за содержание грузоподъемных машин в исправном состоянии, и лиц, ответственных за безопасное производство работ кранами

Приложение 1

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ
о проверке знаний инженерно-технических работников по надзору за безопасной эксплуатацией грузоподъемных машин, инженерно-технических работников, ответственных за содержание грузоподъемных машин в исправном состоянии, и лиц, ответственных за безопасное производство работ кранами

Удостоверение N ______

Выдано __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Должность _______________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

в том, что он прошел проверку знаний ____________________________________

                                     (указать правила, нормы и инструкции

                                               по безопасности)

_________________________________________________________________________

в комиссии ______________________________________________________________

                 (наименование предприятия, организации, учреждения)

и допущен к работе в качестве ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание: протокол от "___"______________ г. N _____________

Председатель экзаменационной комиссии ______________________

                                             (подпись)

Место печати

                  Сведения о повторных проверках знаний:

Должность _______________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошел повторную проверку знаний ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать правила, нормы и инструкции по безопасности)

в комиссии ______________________________________________________________

                 (наименование предприятия, организации, учреждения)

и допущен к работе в качестве ___________________________________________

Основание: протокол от "___"______________ г. N _____________

Председатель экзаменационной комиссии _____________________

                                            (подпись)

Место печати

Должность _______________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Прошел повторную проверку знаний ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать правила, нормы и инструкции по безопасности)

в комиссии ______________________________________________________________

                 (наименование предприятия, организации, учреждения)

и допущен к работе в качестве ___________________________________________

Основание: протокол от "___"______________ г. N _____________

Председатель экзаменационной комиссии _____________________

                                            (подпись)

Место печати