Приложение Б. Акт отбора проб

Приложение Б

(обязательное)

Форма акта отбора проб

                                   Акт

                   отбора проб от "__" ________200_ г.

Комиссией в составе председателя _______________________________________

                             (фамилия, инициалы, должность, организация)

________________________________________________________________________

и членов _______________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы, должность, организация)

на _____________________________________________________________________

                         (наименование изготовителя, адрес)

отобрана проба песка __________________________________________________,

                                     (наименование)

принятого службой технического контроля предприятия-изготовителя, для

проведения _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

                               (вид испытаний)

на соответствие требованиям ____________________________________________

                               (обозначение и наименование НД и др.)

Вид песка по стандарту	Информация о партии (номер партии, объем партии, дата изготовления)	Информация о пробе			Наименование и адрес организации, куда направляется проба, и акт отбора проб
		Объединен- ная проба	Лабораторная проба
		масса, кг, место отбора точечных проб	масса, кг, количество упаковок, проб	способ упаковки

Председатель комиссии __________   _____________________

                       (подпись)    (фамилия, инициалы)

Члены комиссии        __________   _____________________

                       (подпись)    (фамилия, инициалы)