Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 2. Заявление о выдаче санаторно-курортной путевки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 16 июня 2011 г. N 265-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
в соответствии с Законом города Москвы
от 3 ноября 2004 г. N 70
"О мерах социальной поддержки
отдельных категорий жителей
города Москвы"
(с изменениями от 16 июня 2011 г.)

 

                                           В Управление социальной защиты
                                           населения района _____________
                                           города Москвы
                                           от ___________________________
                                                       (фамилия)
                                           ______________________________
                                                   (имя, отчество)
                                           проживающего по адресу: ______
                                           ______________________________
                                           телефон ______________________
                                           ______________________________
                                            (указать льготную категорию)

 

                            Заявление

 

     Прошу выдать мне путевку N _____________________________ в санаторий
_________________________________________________________________________
сроком заезда с ___________________________ по __________________________
     Согласно трудовой книжке не работаю с ______________________________
(приказ N ____________________ от _____________________________________).

 

"__" _____________ 2___ г.                         ______________________
                                                      (личная подпись)
_________________________________________________________________________

 

     О     необходимости     оформления     санаторно-курортной     карты
предупрежден(а).
     Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной  путевке  двух  лиц,
передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.
     Бесплатно получил путевку N ____________________________ в санаторий
_________________________________________________________________________

 

__________________________                         ______________________
          (дата)                                      (личная подпись)

 

     Отметки РУСЗН  о  выдаче  путевки  на  оборотной  стороне  заявления
(заполняется сотрудниками РУСЗН)

 

     Льготная категория заявителя _______________________________________

 

     При получении путевки представлены следующие документы:
     Документ,  удостоверяющий  личность  обратившегося   и   его   место
жительства в городе Москве: _____________________________ N ____________,
                               (наименование документа)
выдан ___________________________________________________________________
                               (кем, когда)
     Справка из поликлиники N ______________ от _________________________
_________________________________________________________________________

 

     Запись в трудовой книжке об увольнении проверена
_________________________________________________________________________
       (подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу путевок)
_________________________________________________________________________

 

Выдать указанную путевку          _______________________________________
                                              (ФИО заявителя)

 

Начальник РУСЗН                   _______________________________________
                                                 (подпись)

 

Главный бухгалтер                 _______________________________________
                                                 (подпись)

 

Номер накладной и дата __________________________________________________
N путевки _______________________________________________________________
Дата выдачи путевки _____________________________________________________

 

Подпись лица, выдавшего путевку   _______________________________________

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.