Приложение. Наряд-допуск на выполнение огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах

Приложение

                                                      "Утверждаю"

Организация                                        ______________________

Предприятие                                          (должность, Ф.И.О.)

Цех                                                ______________________

                                                   ______________________

                                                          (подпись)

                                                   "___"_________200___г.

                                Наряд-допуск

             на выполнение огневых работ на взрывоопасных и

                         взрывопожароопасных объектах

1. Структурное    подразделение,   где   проводятся огневые работы  (цех,

производство, установка)_________________________________________________

2. Место проведения работ________________________________________________

                          (отделение, участок, аппарат, коммуникации)

3. Содержание выполняемых работ__________________________________________

4. Ответственный за подготовительные работы______________________________

                                             (должность, Ф.И.О., дата)

5. Ответственный за проведение огневых работ_____________________________

                                              (должность, Ф.И.О., дата)

6. Планируемое время проведения работ:

                    начало_________время_________дата

                    окончание_____время_________дата

7. Организационные  и   технические меры безопасности, осуществляемые при

подготовке   объекта   к   огневым работам, при их проведении,   средства

коллективной и индивидуальной защиты, режим работы:

а) при подготовительных работах__________________________________________

б) при проведении огневых работ__________________________________________

8. Руководитель   структурного  подразделения,  где  проводятся   огневые

работы, или лицо, его замещающее_________________________________________

                                     (подпись)

9. Состав   бригады  исполнителей  (при  большом  числе  исполнителей  ее

состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке  с   отметкой

об этом в настоящем пункте)

N п/п	Ф.И.О. членов бригады	Выполня- емая функция	Квалифи- кация	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил		Инструктаж провел, должность, Ф.И.О., подпись
				Подпись	Дата
1
2

10. Результаты анализа воздушной среды

Дата и время отбора проб	Место отбора проб	Результаты анализа воздуха	Подпись лица, проводившего анализ

11. Организационные  и   технические  меры  безопасности  при  подготовке

объекта к проведению огневых работ согласно п. 6 наряда-допуска выполнены

_________________________________________________________________________

___________________________________  ____________________________________

(ответственный за подготовительные   (ответственный за проведение огневых

работы (фамилия, подпись, дата,       работ (фамилия, подпись, дата,

время)                                время)

12. Производство огневых работ разрешаю__________________________________

_________________________________________________________________________

(дата, подпись руководителя подразделения, где должны проводиться огневые

_________________________________________________________________________

                   работы, или лица, его замещающего)

13. Согласовано:

     с пожарной службой _________________________________________________

                        (фамилия представителя пожарной службы, подпись,

                         дата)

     со службами: ГСС, техники безопасности и др.

     (при необходимости)_________________________________________________

                        (название службы, фамилия представителя,

                        подпись, дата)

     с взаимосвязанными цехами, участками

     (при необходимости)_________________________________________________

                        (цех, участок, фамилия руководителя, подпись,

                        дата)

14. Срок действия наряда-допуска продлен

Дата и время проведе- ния работ	Резуль- тат анализа воздуш- ной среды	Возможность производства работ подтверждаю
		Ответственный за подготовку работ	Ответствен- ный за проведение работ	Представитель пожарной службы	Руководитель структурного подразделе- ния, где проводятся огневые работы, или лицо, его замещающее

15. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок,

инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

_________________________________________________________________________

     (ответственный за проведение работ, подпись, дата, время)

_________________________________________________________________________

         (начальник смены, фамилия, подпись, дата, время)