Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 25 августа 2009 г. N 805-ПП

Приложение 1
к Правилам

                                          Управление  социальной   защиты

                                          населения района

                                          _______________________________

                                                 (название района)

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                          _______________________________

                                          паспорт N _____________________

                                          выдан _________________________

                                          Адрес места жительства:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

Заявление

     В соответствии со статьей  12  Закона  города  Москвы  от  3  ноября

2004 г. N 70 "О мерах социальной поддержки  отдельных  категорий  жителей

города  Москвы"  прошу  прекратить  с  1  января  200_ г.  предоставление

указанных  мною  ниже  социальных  услуг  (услуги)  и   производить   мне

ежемесячную денежную выплату в размере установленной  стоимости  этих(ой)

услуг(и):

Наименование услуги	Личная подпись, дата
бесплатный проезд городским пассажирским транспортом (кроме такси и маршрутного такси)
льготный отпуск лекарств по рецептам врачей
бесплатный проезд железнодорожным транспортом пригородного сообщения

     Я извещен(а) о необходимости своевременно  информировать  управление

социальной  защиты  населения,  выплачивающее  мне  ежемесячную  денежную

выплату, об обстоятельствах, влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной

выплаты (переезд на место жительства в другой регион Российской Федерации

или за границу Российской Федерации, обращение за получением  ежемесячной

денежной выплаты за счет средств федерального бюджета и др.).

Дата ___________                        Подпись заявителя _______________

Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "__" ________ 20__ г. N ___

"__" __________ 20__ г.                          Специалист _____________