Приложение 4. Форма N 3-Д. Журнал регистрации предоставляемых дополнительных денежных компенсационных выплат

Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения г. Москвы
от 25 февраля 2009 г. N 174

Форма N 3-Д
"Журнал регистрации предоставляемых дополнительных денежных компенсационных выплат"

Nп/п	Фамилия, Имя, Отчество	Число, месяц, год рождения	Домашний адрес (телефон)	Количество кроводач	Количество плазмодачи	Дата кроводачи (плазмодачи)	Сумма дополнительной выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8

Журнал ведется на Станции переливания крови, в отделениях переливания крови и заполняется ответственным лицом, назначаемым приказом руководителя учреждения здравоохранения. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и по окончании года скреплены печатью учреждения здравоохранения и подписью ответственного лица

Заместитель начальника управления организации медицинской помощи

А.В. Погонин