Приложение 1. Форма N 1-Д. Именной список доноров, представляемых к награждению нагрудным знаком "Почетный донор Москвы"

Приложение 1
к приказу Департамента здравоохранения г. Москвы
от 25 февраля 2009 г. N 174

Форма N 1-Д
"Именной список доноров, представляемых к награждению нагрудным знаком
"Почетный донор Москвы"

"УТВЕРЖДАЮ"
Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
_________________________
(подпись) (фамилия и.о.)
"__" ______________ 200_ г.

Именной список доноров,
представляемых к награждению нагрудным знаком "Почетный донор Москвы"

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (в алфавитном порядке)	Число, месяц, год рождения	Домашний адрес	Количество кроводач	Количество плазмодач
1	2	3	4	5	6

Дата "__" ________________ 2009 г.

Главный врач Станции переливания крови

____________________ (Ф.И.О. подпись) Печать

Заместитель начальника управления организации медицинской помощи

А.В. Погонин