Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 26 февраля 2008 г. N 119 "Об организации мероприятий по контролю в области охраны здоровья граждан" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности
Приложение 2. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности
Информация об изменениях:
Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 25 августа 2008 г. N 646 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 февраля 2008 г. N 119
(с изменениями от 25 августа 2008 г.)
Правительство Москвы
Департамент здравоохранения города Москвы
Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности
г. Москва с "__"________200_ г.
_______ч.__мин.
по "_"_______200_ г.
_______ч.__мин.
Должностным(и) лицом(ами) Департамента здравоохранения города Москвы:
_________________________________________________________________________
(должность, ФИО)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
действующим(и) на основании распоряжения (приказа) Департамента
здравоохранения города Москвы от "____" __________200_ г. N __________ в
присутствии должностных лиц со стороны лицензиата/соискателя лицензии
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
осуществлена проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных
требований и условий, регламентированных Постановлением Правительства РФ
от 22.01.2007 г. N 30 "Об утверждении положения о лицензировании
медицинской деятельности".
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
_________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место нахождения:________________________________________________________
телефон/факс руководителя:_______________________________________________
по адресу места осуществления деятельности:______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень заявляемых/осуществляемых работ и услуг по адресу
осуществления медицинской деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие учредительных и регистрационных документов:
ОГРН / ГРН___________________________/___________________________________
ИНН______________________________________________________________________
ОКПО_____________________________________________________________________
Учредительные документы:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве
собственности или ином законном основании соответствующих помещений,
зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям (проверка пп. а п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности
или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику,
транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям. Наличие акта комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения (проверка
пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие
у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
данных работ (услуг) (проверка пп. к п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица
либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за
осуществление лицензируемой деятельности, а также индивидуального
предпринимателя - высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг
по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования,
послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского)
образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп.
б, в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на
ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ
(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ (услуг) (проверка пп. г п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги),
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении
медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации (в т.ч. обеспечение
лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и изделиями
медицинского назначения, наличие аварийных аптечек, посиндромных наборов
лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи) (проверка пп. е
п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им
медицинской деятельности (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности
контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг)
установленным требованиям (стандартам) (проверка пп. з п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских
услуг, утвержденных в установленном порядке (наличие утвержденного
прейскуранта на оказание платных работ и услуг и его соответствие с
разрешенными лицензией работами (услугами), наличие контрольно-кассового
аппарата, квитанций строгой отчетности. Наличие договора на
предоставление платных услуг, информированного согласия пациента)
(проверка пп. и п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности
учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. л п. 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность информации
для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с
требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие
стенда с информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ
(услуг).
14. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и замечаний
лицензирующих органов.
Выводы:
установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием пунктов
настоящего акта и конкретных видов работ (услуг):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и
условий при осуществлении медицинской деятельности проведена:
________________________ __________________________
(Должность, ФИО) (подпись)
________________________ __________________________
(Должность, ФИО) (подпись)
________________________ __________________________
(Должность, ФИО) (подпись)
В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись
от _________ N ______ /журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/
журнал учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований,
предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ "О
защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
проведении государственного контроля (надзора)".
С актом проверки ознакомлены/отказались от ознакомления:
со стороны______________________________________________________________:
(организационно-правовая форма и полное наименование
соискателя лицензии (лицензиата))
________________________ __________________________
(Должность, ФИО) (подпись)
________________________ __________________________
(Должность, ФИО) (подпись)
________________________ __________________________
(Должность, ФИО) (подпись)
Приложение:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
5._______________________________________________________________________