Приложение. Журнал учета технического обслуживания и проверок работоспособности системы аварийного электроснабжения

Приложение
к распоряжению Департамента
здравоохранения
от 23 апреля 2008 г. N 487-р

Журнал
учета технического обслуживания и проверок работоспособности системы аварийного электроснабжения

Дата	Наименование оборудования	Вид технического обслуживания	Замечания о техсостоянии	Должность, ФИО и подпись ответственного
1	2	3	4	5

Исх. N______________                 Руководителю Московского

"__"____________20___г.              межрегионального территориального

                                     управления технологического и

                                     экологического надзора Ростехнадзора

                               Заявление

_________________________________________________________________________

                   Наименование организации (владельца)

_________________________________________________________________________

                     Юридический адрес, телефон, ИНН

просит произвести технический осмотр и осуществить допуск в  эксплуатацию

Дизельной электростанции мощностью____кВт (для каждой - отдельная заявка)

                     Наименование электроустановки

_________________________________________________________________________

                            Почтовый адрес

выполненной по проекту, согласованному с  Энергоснабжающей организацией в

части учета ___________________.

             Дата согласования

рассмотренному____________________________  в полном объеме _____________

                     кем рассмотрен                             дата

                                                             рассмотрения

Электромонтажные работы выполнялись______________________________________

Пуско-наладочные работы выполнялись______________________________________

Ответственный за электрохозяйство________________________________________

                                          ФИО, должность, телефон

_________________________________________________________________________

            квалификационная группа, дата проверки знаний

_________________________________________________________________________

  дата и номер приказа о назначении ответственного за электрохозяйство

Приложения:

1.   Разрешение на присоединение мощности N___________от "__"_______20_г.

2.   Проект (расчетно-исполнительная эл. схема), разработанный (ая)______

                                                                     кем

3.   Однолинейная    схема    электроснабжения    объекта,    подписанная

     ответственным за электрохозяйство.

4.   Акт   разграничения   балансовой   принадлежности и эксплуатационной

     ответственности сторон N____от "__"______20__г. между_______________

5.   Акт приемки рабочей комиссией (приемо-сдаточные акты  на выполненные

     электромонтажные работы) N____  от "__"_________20__г.______________

     ____________________________________________________________________

6.   Акт о проведении ревизии средств учета электрической энергии N______

     от "__"__________20__г.

7.   Сертификат соответствия на электроустановки N_____ от "__"_____20_г.

8.   Разрешение на применение электроэнергии и термические цели N________

     от "__"__________20__г.

9.   Копия приказа о назначении ответственного за электрохозяйство. Копия

     журнала проверки знаний норм и правил работы в  электроустановках  у

     ответственного за электрохозяйство и  его удостоверения  о  проверке

     знаний норм и правил работы в электроустановках.

10.  Протоколы    приемо-сдаточных   испытаний. Копия   свидетельства   о

     регистрации электролаборатории с указанием разрешенных испытаний.

________________________________________ ______________ _________________

   Руководитель организации (владелец)       Подпись          Ф.И.О.

"___" ___________20__г.

М.П.