Приложение 2. Форма бланка заявки на неспецифические лекарственные препараты на 2010 г.

Приложение 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 28 апреля 2009 г. N 488-р

Форма бланка заявки на неспецифические лекарственные препараты на 2010 г.

N	МНН	Торговое наименование	Ед. изм.	Цена за упак. (руб.)	Заявка на 2010 г.
					Кол-во (в упаковках)	Сумма (руб.)

Руководитель ЛПУ _________________________   (__________________________)

                                          М.П.           Ф.И.О.

Главный бухгалтер ЛПУ ____________________   (__________________________)

                                          М.П.           Ф.И.О.

Заведующий аптекой ЛПУ (__________________________)

                                 Ф.И.О.