Приложение 2. Заявка на поставку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 16 января 2008 г. N 17

                                  Заявка

                    на поставку лекарственных средств,

             предназначенных для лечения больных ___________

                                                  (профиль)

             _______________________________________________

                      (субъект Российской Федерации)

             _______________________________________________

                               (за период)

             _______________________________________________

                  (наименование организации-получателя)

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного средства	Форма выпуска	Единицы измерения	Численность пациентов в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 6.2. N 178-ФЗ	Потребность на 6 мес.	Численность граждан, имеющих право на обеспечение лекарственными средствами на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 N 890	Потребность на 6 месяцев	Итоговая потребность в лекарственных средствах в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 6.2. N 178-ФЗ и Постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 N 890 - в упаковках на 6 месяцев (сумма граф 6 + 8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель

Департамента здравоохранения

города Москвы                      ___________   ________________________

                                     подпись              Ф.И.О.

                                   М.П.

Главный специалист

Департамента здравоохранения       ___________   ________________________

                                     подпись              Ф.И.О.

Руководитель

Управления Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

по г. Москве и Московской области  ___________   ________________________

                                     подпись              Ф.И.О.

                                   М.П.