Приложение 2. Согласие на временное посещение ребенка

Приложение 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 2 апреля 2008 г. N 341-р

_________________________________________________________________________

        (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                 Согласие на временное посещение ребенка

                       "Комнаты здорового ребенка"

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в ___________________________________________________

                      (наименование лечебно-профилактического учреждения)

ознакомлен(а) с условиями нахождения моего ребенка ______________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, возраст)

в "Комнате здорового ребенка".

     Медицинской  сестрой  в  моем  присутствии  проведен  осмотр  кожных

покровов и слизистых моего ребенка (сыпи, царапин,  ссадин)  не  выявлено

(выявлено) ______________________________________________________________

                          (указать локализацию)

     Я уполномочиваю медицинскую сестру _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

     Осуществлять уход за моим ребенком _________________________________

                                                (число, месяц, год)

с __________ до __________ часов

Пациент _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Полис ОМС ______________________________