Приложение 1. Ежедневная форма Суммарной цифровой информации о заболеваемости гриппом и ОРВИ за прошедший день

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 25 августа 2008 г. N 644

Ежедневная форма

                      Суммарная цифровая информация

                     о заболеваемости гриппом и ОРВИ

               за прошедший день (за ____________ 200_ г.)

     название ЛПУ _______________________________________________________

     административный округ _____________________________________________

Нозоформа	Всего дети до 1 года	Всего дети 1-2 года	В т.ч. организованнные# дети 1-2 г.	Всего дети 3-6 лет	В т.ч. организованнные# дети 3-6 лет	Всего дети 7-14 лет	Всего дети 15-17 лет	Взрослые 18-64 года		Всего взрослые 65 лет и старше
								всего	в т.ч. студенты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Грипп
ОРВИ

Руководитель учреждения

здравоохранения (ФИО)   _________________________________________________

                                            (подпись)

     М.П.