Приложение 1. Суммарная цифровая информация о заболеваемости гриппом и ОРВИ за прошедший день

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 10 августа 2009 г. N 970

Ежедневная форма

      Суммарная цифровая информация о заболеваемости гриппом и ОРВИ

               за прошедший день (за ____________ 200_ г.)

название ЛПУ ____________________________________________________________

административный округ __________________________________________________

Нозоформа	Всего дети до 1 года	Всего дети 1-2 года	В т.ч. организованные дети 1-2 года	Всего дети 3-6 лет	В т.ч. организованнные# дети 3-6 лет	Всего дети 7-14 лет	Всего дети 15-17 лет	Всего взрослые 18-64 года	Всего взрослые 65 лет и старше
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Грипп
ОРВИ

Руководитель

учреждения здравоохранения (ФИО)                      ___________________

                                                           (подпись)

     М.П.