Приложение 4. Форма справки, выдаваемой инвалидам уполномоченными лечебно-профилактическими учреждениями при приобретении (ремонте) инвалидом технического средства реабилитации медицинского назначения за счет собственных средств

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 15 апреля 2010 г. N 594 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 28 декабря 2009 г. N 1835
(с изменениями от 15 апреля 2010 г.)

Угловой штамп ЛПУ

                            Справка N ________

     Выдана гр. _________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г. в том, что им (ей) за счет собственных средств

приобретено техническое  средство  реабилитации  медицинского  назначения

_____________________________, рекомендованное в индивидуальной программе

        (наименование)

реабилитации от "___" ____________________ 20___ г. N ________. Стоимость

приобретенного технического средства реабилитации медицинского назначения

(согласно документам,  подтверждающим  произведенные  расходы)  составила

_________________ руб. (____________________________________) (прописью).

     Представлены следующие документы:

     1. ИПР, действительная на момент приобретения технического  средства

реабилитации медицинского назначения.

     2. Документы, подтверждающие произведенные расходы.

     3. Медицинские документы.

     Настоящим подтверждается, что гр. __________________________________

                                                       (Ф.И.О.)

не был обеспечен бесплатно вышеуказанным средством реабилитации  согласно

ИПР  и  имеет  право   на   получение   денежной   компенсации   за   его

самостоятельное приобретение.

     Справка выдана для представления в отделение социальной реабилитации

центра  (комплексного   центра)  социального  обслуживания   Департамента

социальной защиты населения города Москвы по месту жительства.

     Члены врачебной комиссии:

     1. _________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., подпись)

     2. _________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., подпись)

     Председатель врачебной комиссии - главный врач ЛПУ _________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись)

Печать ЛПУ