Приложение 4. Форма свидетельства об аккредитации

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 16 октября 2009 г. N 1301

                Департамент здравоохранения города Москвы

                      Свидетельство об аккредитации

_________________________________________________________________________

               (указывается сфера деятельности, подлежащая

                   государственному контролю (надзору)

"__" __________ ____ г.                                         N _______

       (дата)

     1. Настоящее свидетельство предоставлено ___________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая

     форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

     2. Основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной регистрации юридического лица  или  реквизиты  документа,

удостоверяющего личность гражданина _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

 сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

     лиц, или данные документа, удостоверяющего личность гражданина)

     3. Место нахождения ________________________________________________

и места осуществления ___________________________________________________

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

  деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

                           юридического лица)

     4. Место жительства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются почтовый адрес места жительства гражданина,

           номер телефона, телефакса, адрес электронной почты)

     5. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

_________________________________________________________________________

       (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет

                           в налоговом органе)

     6. Вид деятельности, при проверке которого данное  лицо  может  быть

привлечено в качестве эксперта, экспертной организации __________________

_________________________________________________________________________

       (указываются виды работ (услуг), которые могут выполняться

          (оказываться) при проведении мероприятий по контролю)

     7. Настоящее    свидетельство    предоставлено    на     срок     до

"__" __________ ____ г. на основании  приказа  (распоряжения)  органа  по

аккредитации от "__" __________ ____ г. N _______

______________________ ________________________ _________________________

      (должность               (подпись            (инициалы, фамилия

 уполномоченного лица)   уполномоченного лица)    уполномоченного лица)

     М.П.

     Действие   настоящего   свидетельства   продлено    на    срок    до

"__" __________ ____ г. на основании  приказа  (распоряжения)  органа  по

аккредитации от "__" __________ ____ г. N _______

______________________ ________________________ _________________________

      (должность               (подпись            (инициалы, фамилия

 уполномоченного лица)   уполномоченного лица)    уполномоченного лица)

     М.П.