Приложение 5 Примерная форма Акта

Приложение 5
к Регламенту

Примерная форма

                                   Акт

                                               от "__" __________ 20__ г.

     В  соответствии  с  распоряжением  Департамента  образования  города

Москвы от "__" _________ 20__ г. N ____ комиссия в составе (проверяющий):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (ФИО, председателя и членов комиссии, проверяющего)

проводила  выездную  проверку  (должна  была  приступить   к   проведению

проверки) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование проверяемой организации)

_________________________________________________________________________

                           (предмет проверки)

с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

     Для проведения проверки членам  комиссии  (проверяющему)  необходимо

было ____________________________________________________________________

      (указать вид действия: получить доступ в здания и другие служебные

_________________________________________________________________________

          помещения проверяемой организации, получить документы

_________________________________________________________________________

  информацию), необходимые для проведения проверки, снять с них копию,

_________________________________________________________________________

                       получить объяснение и т.п.)

     Руководителем проверяемой организации (иным  должностным  лицом  или

ответственным работником) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(вид противодействия: отказано в доступе в здание и (или) иное служебное

  помещение проверяемой организации, не представлены документы и т.п.)

 что привело к невозможности проведения проверки в целом или по отдельным

         проверяемым вопросам (указать соответствующие вопросы).

     Акт составлен на _____ страницах в 2 экземплярах.

Председатель комиссии

(проверяющий):            _______________ _______________________________

                             (подпись)                 (ФИО)

члены комиссии:           _______________ _______________________________

                          _______________ _______________________________

                             (подпись)                 (ФИО)

С актом ознакомлен (а),

экземпляр акта получен.   _______________ _______________________________

                             (подпись)    (ФИО руководителя/представителя

                                              проверяемой организации)

"__" __________ 20__ г.