Приложение 8. Акт о результатах выездной (инспекционной) проверки

Приложение 8
к Регламенту

Примерная форма

                                   Акт

             о результатах выездной (инспекционной) проверки

_________________________________________________________________________

 (указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой организации)

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.                          г. _____________________

     В  соответствии  с  распоряжением  Департамента  образования  города

Москвы от "__" __________ 20__ г. N ____ комиссией/проверяющим в составе:

_________________________________________________________________________

      (ФИО, место работы, должность председателя и членов комиссии

_________________________________________________________________________

                            или проверяющего)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (ФИО, должность руководителя или полномочного представителя

                        проверяемой организации)

в период с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. проведена

выездная (инспекционная) проверка _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать предмет проверки, наименование проверяемой организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты проверяемой организации:

Адрес юридический _______________________________________________________

                                (адрес, тел., факс, e-mail)

Адрес фактический _______________________________________________________

                                (адрес, тел., факс, e-mail)

_________________________________________________________________________

     Руководитель проверяемой организации:

_________________________________________________________________________

           (ФИО, должность, основание полномочий, тел., факс)

     1. В ходе проведения выездной (инспекционной) проверки установлено:

_________________________________________________________________________

   (указать сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных

_________________________________________________________________________

                               нарушениях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. В ходе выездной (инспекционной)  проверки  не  были  представлены

следующие запрашиваемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Выводы комиссии/проверяющего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Список приложений, обосновывающих выводы комиссии/проверяющего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт составлен на ___ страницах в 2 экземплярах.

     Подписи председателя и членов комиссии/проверяющего:

_____________________________________________________ ___________________

                  (ФИО, должность)                         (подпись)

_____________________________________________________ ___________________

                  (ФИО, должность)                         (подпись)

_____________________________________________________ ___________________

                  (ФИО, должность)                         (подпись)

_____________________________________________________ ___________________

                  (ФИО, должность)                         (подпись)

_____________________________________________________ ___________________

                  (ФИО, должность)                         (подпись)

_____________________________________________________ ___________________

                  (ФИО, должность)                         (подпись)

     С актом ознакомлен, экземпляр акта получен:

_________________________________________________________________________

     (ФИО, должность руководителя или уполномоченного представителя

                  проверяемой организации, его подпись)

     Объяснения   (возражения)   к   акту    о    результатах    выездной

(инспекционной)   проверки:    прилагаются/не    прилагаются    (ненужное

зачеркнуть) на ___ л.

_________________________________________________________________________

     (ФИО, должность руководителя или уполномоченного представителя

                  проверяемой организации, его подпись)