Приложение 3. Заявление на предоставление специального разрешения на движение по улично-дорожной сети г. Москвы транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 16 декабря 2014 г. N 763-ПП настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3
к Регламенту

Образец

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц,  Ф.И.О.,  адрес

регистрации   -   для   индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ________________ N ___________

поступило в __________________________

дата ___________________ N ___________

                                Заявление

                на предоставление специального разрешения

            на движение по улично-дорожной сети города Москвы

            транспортного средства, осуществляющего перевозки

              тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с				по
На количество поездок
Характеристика груза:			Делимый		да		нет
Наименование**					Габариты		Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягана, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность заявителя)		(подпись заявителя)				(фамилия заявителя)

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).