Приложение 2. Заявление о предоставлении платных социальных услуг

Приложение 2
к Порядку

                                        ГУ Центр социального обслуживания

                                        _________________________________

                                                 (наименование)

                                        от гр. __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                        Дата, месяц и год рождения

                                        _________________________________

                                        Адрес регистрации _______________

                                        _________________________________

                                        Адрес проживания ________________

                                        _________________________________

                                        Телефон _________________________

                                Заявление

     Прошу Вас в соответствии с Согласованным перечнем социальных  услуг,

предоставляемых на  условиях  полной  оплаты,  предоставить  мне  платные

социальные услуги.

     С условиями приема, снятия с обслуживания, перечнем  предоставляемых

услуг, правилами поведения, сроком и порядком обслуживания  ознакомлен(а)

и согласен(а).

Дата заполнения _____________                     Подпись _______________

     Заключение директора Центра ________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заключения _____________       Подпись директора Центра ____________