Приложение 3. Заявление законного представителя о предоставлении платных социальных услуг

Приложение 3
к Порядку

                                        ГУ Центр социального обслуживания

                                        _________________________________

                                                 (наименование)

                                        от гр. __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                        Дата, месяц и год рождения

                                        _________________________________

                                        Адрес регистрации _______________

                                        _________________________________

                                        Адрес проживания ________________

                                        _________________________________

                                        Телефон _________________________

                                Заявление

     Прошу Вас в соответствии с Согласованным перечнем социальных  услуг,

предоставляемых  на  условиях   полной   оплаты,   предоставить   платные

социальные услуги гражданину _______________________________________, чьи

интересы я представляю, проживающему по адресу: _________________________

телефон ______________ и зарегистрированному по адресу: _________________

___________________________________________.

     С условиями приема, снятия с обслуживания, перечнем  предоставляемых

услуг, правилами поведения, сроком и порядком обслуживания ознакомлен (а)

и согласен (а).

Дата заполнения _____________                     Подпись _______________

     Заключение директора Центра ________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заключения _____________       Подпись директора Центра ____________