Приложение 1. Форма N 1П "Заявление о выдаче (замене) паспорта"

Приложение 1

к Инструкции о порядке выдачи, замены,

учета и хранения паспортов гражданина

Российской Федерации

 

Форма N 1П

 

                   Заявление о выдаче (замене) паспорта

 

     1. _________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

     2. ________________________________ 3. _____________________________

            число, месяц, год рождения      место    рождения   -   село,

                                            поселок,     город,    район,

                                            область, край

     _________________________________________________4. ________________

      республика (по существовавшему административно-             пол

      территориальному делению)

     5. Семейное положение ______________________________________________

                            (если состоит в браке, указать фамилию,

     ____________________________________________________________________

                 имя, отчество жены, мужа, каким органом ЗАГСа

     ____________________________________________________________________

                       и когда зарегистрирован брак)

     6. Фамилия, имя, отчество отца и матери ____________________________

     ____________________________________________________________________

     7. Место жительства, пребывания ____________________________________

        (не нужное зачеркнуть)            (наименование области, города,

     ____________________________________________________________________

     поселка, села, название улицы, дом N, корпус N, кв. N)

     ____________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

        (состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят в

        российское гражданство)

               Прошу выдать (заменить) паспорт в связи с ________________

+------------+                                            указать причину

|            | "___"____________ 19___ г.                ________________

|            |                                                    подпись

| Место для  | Подпись гр. __________________ заверяю    ________________

| фотографии |                 фамилия                           подпись

|            | Паспорт выдать на основании   ____________________________

|            |                                               наименование

|            | __________________________________________________________

|            |                 документа, серия, номер, кем и когда выдан

|            |

+------------+ Начальник паспортно-визового подразделения _______________

                                                            подпись

               Паспорт оформил __________________________________________

                                          подпись

               Паспорт серии ________ N _________________________________

               от "___"____________ 19___ г.   получил(а) _______________

                                                           подпись

                                              "____"___________ 19__ г.

 

Форма 1П

(оборотная сторона)

 

                            Служебные отметки

 

     Переменил(а) фамилию, имя, отчество и другие анкетные данные с _____

     ____________________________________________________________________

     Выдан основной   документ,   удостоверяющий   личность    гражданина

Российской Федерации за пределами Российской Федерации, серия __________,

N _________________ когда и кем выдан __________________________________

Поступил запрос по форме N 11П из _______________________________________

                                  (наименование органа внутренних дел)

в связи с _______________________________________________________________

                 (указать причину)

Поступило сообщение из __________________________ об уничтожении в связи

                       (наименование органа

                        внутренних дел)

с________________________________________________________________________

                            (указать причину)

Паспорт уничтожен по акту N _________ от ________________________________

                                          (наименование органа внутренних

________________________________. Другие сведения _______________________

     дел, уничтожившего паспорт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Размер 210 х 148 мм, изготовляются на перфокарточной бумаге