Приложение 4. Форма акта проверки Департаментом потребительского рынка и услуг г. Москвы юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к распоряжению Департамента
потребительского рынка
и услуг г. Москвы
от 2 февраля 2010 г. N 29

(место составления акта)

______________________                         "____"_____________20__ г.

                                                 (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                 (время составления акта)

                            Акт проверки

     Департаментом потребительского рынка и услуг города Москвы

         юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                N___________

"___"_____________20___ г. по адресу:____________________________________

                                         (место проведения проверки)

На основании распоряжения N_________________ от _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

   отчества, должность руководителя, первого заместителя руководителя

       Департамента потребительского рынка и услуг города Москвы)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

             имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен:    Департаментом   потребительского     рынка и услуг

города Москвы

     С копией распоряжения/приказа   о   проведении проверки  ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата и номер решения прокурора  (его заместителя)   о   согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта

                малого или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившие проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

       должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

      в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

     организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если

 имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

   представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

                 проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения обязательных требований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены   несоответствия   сведений,   содержащихся в уведомлении о

начале осуществления отдельных видов  предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных)    правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены факты невыполнения предписаний   органов   государственного

контроля   (надзора),   органов муниципального   контроля  (с   указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета    проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального  контроля  внесена   (заполняется  при проведении

выездной проверки):

________________________ ________________________________________________

(подпись проверяющего        (подпись уполномоченного представителя

                                юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

     Журнал    учета    проверок   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при  проведении

выездной проверки):

_________________________ _______________________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                       __________________________________

     С актом проверки ознакомлен (а),  копию   акта со всеми приложениями

получил(а):

                        _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

                         должность руководителя, иного должностного лица

                          или уполномоченного представителя юридического

                           лица, индивидуального предпринимателя, его

                                уполномоченного представителя)

                         "____"_______________20___ г.___________________

                                                          (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                          (подпись

                                                        уполномоченного

                                                       должностного лица

                                                       (лиц) проводивших

                                                            проверку)

Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах.

                Департамент потребительского рынка и услуг

                             города Москвы

                                Дополнение

     к Акту проверки Департаментом потребительского рынка и услуг

   города Москвы юридического лица, индивидуального предпринимателя

                  от "_____"__________200 N___________

__________________________________

  (дата составления дополнения)

Руководителем юридического лица (представителем)_________________________

                                                     (наименование

                                                     юридического лица)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

На разбор материалов проверки предъявлены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящее дополнение к Акту проверки Департаментом потребительского рынка

и услуг города Москвы юридического лица, индивидуального  предпринимателя

от "_______" ____________200___г. N______составлено в 2 (двух) экз.

___________________________________ ____________ ________________________

(должность составившего дополнение)   (подпись)   (расшифровка подписи)

___________________________________ ____________ ________________________

(должность составившего дополнение)   (подпись)   (расшифровка подписи)

С дополнением к Акту проверки  Департаментом   потребительского  рынка  и

услуг города  Москвы юридического  лица,  индивидуального предпринимателя

ознакомлен, согласен и 2-й экземпляр получил

___________________________________________ __________ __________________

(должность представителя юридического лица)  (подпись)   (расшифровка

                                                           подписи)