Приложение 6. Форма протокола об административном правонарушении

Приложение 6
к распоряжению Департамента
потребительского рынка
и услуг г. Москвы
от 2 февраля 2010 г. N 29

       Департамент потребительского рынка и услуг города Москвы

        125009, Россия, г. Москва, ул. Тверская, д. 19, стр.2

           телефон (495) 694 46 41, факс (495) 694 35 73

                               Протокол

                 об административном правонарушении

"___" _______________ 20___г.           _________________________________

дата составления протокола                 место составления протокола

Мною, ___________________________________________________________________

          должность (с указанием контролирующего органа),

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           фамилия и инициалы лица, составившего протокол

на основании пп. 9, п. 3,   ст. 16.5 Закона   от  21 ноября 2007 г.  N 45

"Кодекс города Москвы  об   административных  правонарушениях"  и  п. 1.1

постановления Правительства Москвы от 24 июня 2008 г. N 534-ПП  "О  мерах

по организации государственного контроля в области потребительского рынка

                                                        /-\

и услуг в городе Москве" составлен протокол в отношении | |  юридического

       /-\                                              \-/

лица / | | индивидуального предпринимателя,

       \-/

нужное отметить

расположенного по адресу:________________________________________________

                                 место проведения проверки

_________________________________________________________________________

            с указанием района и административного округа

     Выявлено нарушение статьи _________ Закона от 21 ноября 2007 г. N 45

"Кодекс города Москвы об административных правонарушениях", а именно:

_________________________________________________________________________

   указать обнаруженные достаточные данные, указывавшие на наличие

_________________________________________________________________________

            события административного правонарушения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация о свидетелях (если имеются свидетели):

_________________________________________________________________________

                   ФИО, адрес места жительства

_________________________________________________________________________

                  документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

     Факт совершения   правонарушения   подтверждается         следующими

доказательствами: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           перечислить прилагаемые документы, подтверждающие

_________________________________________________________________________

    наличие правонарушения (ксерокопия, фотоматериалы и т.п.)

_________________________________________________________________________

                               /-\                 /-\

Сведения о правонарушителе Для | |должностного или | |юридического лица:

                               \-/                 \-/

                                  нужное отметить

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон (для ИП - адрес регистрации)__________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер __________________________

_________________________________________________________________________

Информация о внесении в Реестр субъектов малого предпринимательства

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Банковские реквизиты_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, полное наименование должности ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место регистрации (место жительства), телефон____________________________

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный  номер  записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о внесении в Реестр субъектов малого и среднего

предпринимательства______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объяснения  представителя   (представителей)   юридического   лица    или

индивидуального предпринимателя:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему протоколу прилагаются: ________________________________

_________________________________________________________________________

               указать документ, прилагаемые к протоколу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящий   протокол   составлен  в   присутствии  гражданского  или

юридического лица, в отношении которого ведется производство по делу   об

административном правонарушении _________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 ФИО

которому разъяснены его права и  обязанности,  предусмотренные   статьями#

25.1 Кодекса Российской Федерации   об  административных  правонарушениях

(КоАП РФ),   в  том  числе  право  знакомиться со всеми материалами дела,

давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства    и

отводы, право на ознакомление с протоколом.

     Подпись  лица,  в отношении которого ведется производство по делу об

административном правонарушении (его представителя)

_________________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество, число, месяц и

_________________________________________________________________________

  год рождения, место работы, данные ордера или доверенности, серия,

_________________________________________________________________________

    номер документа, удостоверявшего личность, кем и когда выдан.

________________________________________________________________________,

___________________________________

                 подпись

     Русским языком владею/не владею (ненужное зачеркнуть)

     Протокол мною прочитан ____________________________________________.

                                             (подпись)

     Записано правильно, дополнений и  замечаний не   поступило/поступило

(ненужное вычеркнуть)____________________________________________________

                                 если имеются, то какие именно

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Копию протокола прошу мне вручить/не вручать (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

   подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об

     административном правонарушении (его законного представителя)

     Копию настоящего протокола получил "_____" ______________ 20__ года

_________________________________________________________________________

    подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу

_________________________________________________________________________

    об административном правонарушении (его законного представителя)

_________________________________________________________________________

    расшифровка его подписи; для законного представителя юридического

_________________________________________________________________________

    лица, должность, сведения о документе, удостоверявшем его служебное

_________________________________________________________________________

  положение. В случае отказа подписать протокол сделать об этом запись

_________________________________________________________________________

_____________________________________   ___________    __________________

должность лица, составившего протокол      подпись           Ф.И.О.