Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 1. Форма расчета по авансовым платежам по единому социальному налогу для лиц, производящих выплаты физическим лицам: организаций; индивидуальных предпринимателей; физических лиц, не признаваемых индивидуальными предпринимателями

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

См. комментарии к настоящему расчету

 

Приложение 1

к приказу МНС РФ

от 1 февраля 2002 г. N БГ-3-05/49

 

Форма расчета
по авансовым платежам по единому социальному налогу для лиц, производящих выплаты физическим лицам

 

                                                          /-------------\
                                         Форма по КНД     |1|1|5|1|0|5|0|
                                                          \-------------/

 

/-----------------------------------------------------------------------\
| Расчет по авансовым платежам по единому социальному  налогу для лиц,  |
|  производящих выплаты физическим лицам: организаций; индивидуальных   |
|   предпринимателей; физических лиц, не признаваемых индивидуальными   |
|                           предпринимателями                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
| за ________________________ 200_ г. |представляется  не   позднее   20|
| (указывается отчетный период, за    |числа   месяца,   следующего   за|
|  который представляется расчет)     |отчетным периодом                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Представляется в  __________________________________ | | | | |         |
|         (наименование налогового органа и его код)  \-------/         |
|                                                                       |
|                         /--\          /--\         /--\               |
| по месту нахождения     |  |          |  |         |  |               |
|    (жительства):        \--/          \--/         \--/               |
|                      российской   обособленного   физичес-            |
|                      организа-    подразделения     кого              |
|                         ции         российской      лица              |
|                                    организации                        |
|                          /--\          /--\                           |
|      по месту            |  |          |  |                           |
|    осуществления         \--/          \--/                           |
|    деятельности        отделение        иную                          |
|     иностранной       иностранной   организацию                       |
| организации через:    организации                                     |
|                                                                       |
|                      (нужное отметить знаком "V")                     |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
| _____________________________________________________________________ |
|полное наименование организации/фамилия, имя, отчество физического лица|
|                                                                       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|   ИНН организации    | | | | | | | | | | |                            |
|                      \-------------------/                            |
|             /-----------------\ /-----------------\                   |
|КПП по месту | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                   |
| нахождения  \-----------------/ \-----------------/                   |
|                 организации         обособленного                     |
|                                     подразделения                     |
|                                                                       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | |                         |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Код категории налогоплательщика | | |                                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Данный расчет составлен на | | |страницах                              |
|                           \---/                                       |
|Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете,       |
|подтверждаю:                                                           |
|                                                                       |
|Для организации                                                        |
|                                                                       |
|Руководитль:__________________________________________________________ |
|                 Фамилия, имя, отчество (полностью)                    |
|   /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------\ |
|ИНН| | | | | | | | | | | | | Подпись ______ Дата | | | | | | | | | | | |
|   \-----------------------/                     \---/ \---/ \-------/ |
|Главный бухгалтер: ___________________________________________________ |
|                 Фамилия, имя, отчество (полностью)                    |
|   /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------\ |
|ИНН| | | | | | | | | | | | | Подпись ______ Дата | | | | | | | | | | | |
|   \-----------------------/                     \---/ \---/ \-------/ |
|                                                                       |
|Представитель: _______________________________________________________ |
|                 Фамилия, имя, отчество (полностью)                    |
|   /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------\ |
|ИНН| | | | | | | | | | | | | Подпись ______ Дата | | | | | | | | | | | |
|   \-----------------------/          М.П.       \---/ \---/ \-------/ |
|                                                                       |
|                                                 /---\  /---\  /-------|
|Для физического лица       Подпись ______ Дата   | | |  | | |  | | | | |
|                                                 \---/  \---/  \-------|
|Представитель: _______________________________________________________ |
|                 Фамилия, имя, отчество (полностью)                    |
|                                                 /---\  /---\  /-------|
|                           Подпись ______ Дата   | | |  | | |  | | | | |
|                                                 \---/  \---/  \-------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|              Заполняется работником налогового органа                 |
|-----------------------------------------------------------------------|
|    Сведения о представлении  расчета     |  Сведения о проведении     |
|                                          |   камеральной проверки     |
|------------------------------------------+----------------------------|
|Данный расчет  представлен (нужное        |Камеральная проверка        |
|отметить знаком V)                        |проведена                   |
|      /-\      /-\            /-\         |        /---\ /---\ /-------|
|лично | |по    | |представите-| |         |    Дата| | | | | | | | | | |
|      \-/почте \-/лем         \-/         |        \---/ \---/ \-------|
|  /---\                                   |                            |
|на| | | страницах                         |                            |
|  \---/          /---\  /---\     /-------|                            |
|Дата             | | |  | | |     | | | | |                            |
|представления    \---/  \---/     \-------|                            |
|расчета                                   |                            |
|                                          |                            |
|Зарегистрирован за N ____________________ |                            |
|_______________        ___________________|____________   _____________|
|Фамилия, и.,о.              Подпись       |Фамилия, и.,о.   Подпись    |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

                                                                    /---\
                                                               Лист |0|2|
                                                                    \---/
                                                                    /---\
                                                         Страница N | | |
                                                                    \---/
                                                          /-------------\
                                             Форма по КНД |1|1|5|1|0|5|0|
                                                          \-------------/
     Сведения о налогоплательщике:

 

     I. Российские организации

 

     Адрес, указанный в учредительных документах:
Почтовый индекс              
Субъект Российской Федерации Код    
Район  
Город  
Населенный пункт (село, поселок и
т.д.)
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)  
Номер дома (владения)  
Номер корпуса (строения)  
Номер квартиры (офиса)  
Контактный телефон: Руководителя _____________________________
Гл. бухгалтера ____________________________

 

 Адрес,   указанный   в   учредительных    /-\              /-\
 документах,   и    адрес     постоянно    | |              | |
 действующего исполнительного органа       \-/              \-/
                                        совпадают      не совпадают
                                        (нужное отметить знаком V)

 

 В случае несовпадения указывается адрес постоянно действующего
 исполнительного органа:
Почтовый индекс              
Субъект Российской Федерации Код    
Район  
Город  
Населенный пункт (село, поселок и
т.д.)
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)  
Номер дома (владения)  
Номер корпуса (строения)  
Номер квартиры (офиса)  
Контактный телефон: Руководителя _____________________________
Гл. бухгалтера ____________________________

 

     Адрес обособленного подразделения организации:
Почтовый индекс              
Субъект Российской Федерации Код    
Район  
Город  
Населенный пункт (село, поселок и
т.д.)
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)  
Номер дома (владения)  
Номер корпуса (строения)  
Номер квартиры (офиса)  
Контактный телефон: Руководителя _____________________________
Гл. бухгалтера ____________________________

 

                                                                    /---\
                                                               Лист |0|3|
                                                                    \---/
                                                                    /---\
                                                         Страница N | | |
                                                                    \---/
                                                          /-------------\
                                             Форма по КНД |1|1|5|1|0|5|0|
                                                          \-------------/

 

 II. Иностранные организации

 

--------------------------------------------------------------------
 Номер контактного телефона ________________________________
/-----------------------------------------------------------------------\
|  A   |Полный адрес отделения в Российской Федерации:                  |
|      |----------------------------------------------------------------|
|      |Почтовый индекс                 | | | | | | |                   |
|      |--------------------------------+-------------------------------|
|      |Субъект Российской Федерации    |                        Код| | |
|      |--------------------------------+-------------------------------|
|      |Район                           |                               |
|      |--------------------------------+-------------------------------|
|      |Город                           |                               |
|      |--------------------------------+-------------------------------|
|      |Населенный пункт (село, поселок |                               |
|      |и т.д.)                         |                               |
|      |--------------------------------+-------------------------------|
|      |Улица (проспект, переулок и     |                               |
|      |т.д.)                           |                               |
|      |--------------------------------+-------------------------------|
|      |Номер дома (владения)           |                               |
|      |--------------------------------+-------------------------------|
|      |Номер корпуса (строения)        |                               |
|      |--------------------------------+-------------------------------|
|      |Номер квартиры (офиса)          |                               |
|------+----------------------------------------------------------------|
|  В   |Код налогоп-                                                    |
|      |лательщика в  /-----------------------------------------------\ |
|      |стране   ре-  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|      |гистрации     \-----------------------------------------------/ |
|      |или его ана-                                                    |
|      |лог    (если                                                    |
|      |имеется)                                                        |
|------+----------------------------------------------------------------|
|      |                  /---------------------------------------------|
|  С   |Наименование      |                                             |
|      |иностранной       |                                             |
|      |организации       |                                             |
|      |                  \---------------------------------------------|
|------+----------------------------------------------------------------|
|      |                  /-------------------------\                   |
|  D   |Страна регистрации|                         |                   |
|      |(инкорпорации)    |                         |                   |
|      |                  |                         |            /---\  |
|      |                  |                         |Код страны *| | |  |
|      |                  |                         |            \---/  |
|      |                  \-------------------------/                   |
|------+----------------------------------------------------------------|
|  Е   |Адрес, указанный в        |                                     |
|      |учредительных             |                                     |
|      |документах иностранной    |                                     |
|      |организации               |                                     |
\-----------------------------------------------------------------------/
-----------------------------------------------
 * - по справочнику "BIC Directory".

 

                                                                    /---\
                                                               Лист |0|4|
                                                                    \---/
                                                                    /---\
                                                         Страница N | | |
                                                                    \---/
                                                          /-------------\
                                             Форма по КНД |1|1|5|1|0|5|0|
                                                          \-------------/

 

     III. Физические лица

 

 Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя  (физического
 лица), выступающего в качестве работодателя:
 служебный _______________; домашний ______________

 

Дата рождения  
Место рождения  
Пол:
 /-\      /-\ (нужное
 муж. | | жен. | | отметить 
      \-/      \-/знаком V) 
 
Гражданство  
Вид документа, удостоверяющего личность Код      
Серия  
Номер  
Дата выдачи документа  
Адрес места жительства в Российской
Федерации:
Х
Почтовый индекс              
Субъект Российской Федерации Код      
Район  
Город  
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)  
Улица (проспект, переулок и т.д.)  
Номер дома (владения)  
Номер корпуса (строения)  
Номер квартиры  

 

                                                                    /---\
                                                               Лист |0|5|
                                                                    \---/
                                                                    /---\
                                                         Страница N | | |
                                                                    \---/
                                                          /-------------\
                                             Форма по КНД |1|1|5|1|0|5|0|
                                                          \-------------/

 

Расчеты по авансовым платежам по единому социальному налогу

 

 

Наименование показателя Код
строки
Федеральный
бюджет
ФСС ФФОМС ТФОМС
по данным по данным по данным по данным
налого-
плате-
льщика
налого-
вого
органа
налогоп-
латель-
щика
налогово-
го органа
налого-
плате-
льщика
налого-
вого
органа
налого-
плате-
льщика
налого-
вого
органа
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Налоговая база за отчетный
период, всего
0100                
в том числе последний
квартал отчетного периода
(стр.0120 + стр.0130 +
стр.0140)
0110                
из него:
- 1-й месяц

0120
               
- 2-й месяц 0130                
- 3-й месяц 0140                
Сумма налоговых льгот за
отчетный период, всего
0200                
в том числе последний
квартал отчетного периода
(стр.0220 + стр.0230 +
стр.0240)
0210                
из него:
- 1-й месяц

0220
               
- 2-й месяц 0230                
- 3-й месяц 0240                
Налоговая база для исчисления
налога за отчетный период,
всего (стр.0100 - стр.0200)
0300                
в том числе последний
квартал отчетного периода
(стр.0320 + стр.0330 +
стр.0340) (стр.0110-стр.0210)
0310                
из него:
- 1-й месяц (стр.0120 -
стр.0220)

0320
               
- 2-й месяц (стр.0130 -
стр.0230)
0330                
- 3-й месяц (стр.0140 -
стр.0240)
0340                
Сумма начисленных авансовых
платежей за отчетный период,
всего
0400                
в том числе последний
квартал отчетного периода
0410                
из него:
- 1-й месяц

0420
               
- 2-й месяц 0430                
- 3-й месяц 0440                
Сумма начисленных авансовых
платежей по страховым взносам
на обязательное пенсионное
страхование (налоговый вычет)
за отчетный период, всего
0500     Х Х Х Х Х Х
в том числе последний
квартал отчетного периода
0510     Х Х Х Х Х Х
из него:
- 1-й месяц

0520
    Х Х Х Х Х Х

 

- 2-й месяц 0530     Х Х Х Х Х Х
- 3-й месяц 0540     Х Х Х Х Х Х
Подлежит начислению в
федеральный бюджет за отчетный
период, всего (стр.0400 -
стр.0500)
0600     Х Х Х Х Х Х
в том числе последний
квартал отчетного периода
(стр.0410 - стр.0510)
0610     Х Х Х Х Х Х
из него:
- 1-й месяц (стр.0420-стр.0520)

0620
    Х Х Х Х Х Х
- 2-й месяц (стр.0430-стр.0530) 0630     Х Х Х Х Х Х
- 3-й месяц (стр.0440-стр.0540) 0640     Х Х Х Х Х Х
Расходы, произведенные на цели
государственного социального
страхования за отчетный период,
всего
0700 Х Х     Х Х Х Х
в том числе последний
квартал отчетного периода
(стр.0720 + стр.0730 +
стр.0740)
0710 Х Х     Х Х Х Х
                                                                    /---\
                                                               Лист |0|6|
                                                                    \---/
                                                                    /---\
                                                         Страница N | | |
                                                                    \---/
                                                          /-------------\
                                             Форма по КНД |1|1|5|1|0|5|0|
                                                          \-------------/

 

из него:
- 1-й месяц

0720
Х Х     Х Х Х Х
- 2-й месяц 0730 Х Х     Х Х Х Х
- 3 месяц 0740 Х Х     Х Х Х Х
Возмещено исполнительным
органом ФСС за отчетный период,
всего
0800 Х Х     Х Х Х Х
в том числе последний
квартал отчетного периода
(стр.0820 + стр.0830 +
стр.0840)
0810 Х Х     Х Х Х Х
из него:
- 1-й месяц

0820

Х

Х
   
Х

Х

Х

Х
- 2-й месяц 0830 Х Х     Х Х Х Х
- 3-й месяц 0840 Х Х     Х Х Х Х
Подлежит начислению в ФСС за
отчетный период, всего
(стр.0400 - стр.0700 +
стр.0800)
0900 Х Х     Х Х Х Х
в том числе последний
квартал отчетного периода
(стр.0410 - стр.0710 +
стр.0810)
0910 Х Х     Х Х Х Х
из него:
- 1 месяц (стр.0420 - стр.0720
+ стр.0820)

0920
Х Х     Х Х Х Х
- 2 месяц (стр.0430 - стр.0730
+ стр.0830)
0930 Х Х     Х Х Х Х
- 3 месяц (стр.0440 - стр.0740
+ стр.0840)
0940 Х Х     Х Х Х Х
Справочно: Выплаты, не
отнесенные к расходам,
уменьшающим налоговую базу по
налогу на прибыль организаций в
текущем отчетном периоде;
выплаты, не уменьшающие
налоговую базу по налогу на
доходы физических лиц в текущем
отчетном периоде
1000   Х   Х   Х   Х
Справочно: Суммы, не подлежащие
налогообложению за отчетный
период в соответствии со
статьей 238 Налогового кодекса
Российской Федерации, всего
1100   Х   Х   Х   Х

 

                                                                    /---\
                                                               Лист |0|7|
                                                                    \---/
                                                                    /---\
                                                         Страница N | | |
                                                                    \---/
                                                          /-------------\
                                             Форма по КНД |1|1|5|1|0|5|0|
                                                          \-------------/

 

Справочно:                                          (в рублях и копейках)

 

 

  Код
строки
За
отчетный
период
В том числе
за
последний
квартал
отчетного
периода
из него:
1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц
1 2 3 4 5 6 7
Уплачено авансовых платежей по единому
социальному налогу в федеральный бюджет
по данным налогоплательщика
010          
Уплачено страховых взносов на
обязательное пенсионное страхование
(налоговый вычет) по данным
налогоплательщика
020          

 

Расчет для заполнения строк 0300 и 0400

 

  Код
строки
Налоговая база для
исчисления налога за
отчетный период
Начислено авансовых платежей Численность
Федеральный
бюджет
ФСС ФФОМС ТФОМС Федера-
льный
бюджет
ФСС Фонды
ОМС
Федера-
льный
бюджет
ФСС Фонды
ОМС
Ставка,
%/руб.
Сумма,
руб.
коп.
Ставка,
%/руб.
Сумма,
руб.
коп.
Ставка,
%/руб.
Сумма,
руб.
коп.
Ставка,
%/руб.
Сумма,
руб.
коп.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
До 100 000 руб. 010                            
От 100 001 руб.
до 300 000 руб.
в том числе:
020       Х   Х   Х   Х        
100 000 руб. 021                            
сумма,
превышающая 100
000 руб.
022                       Х Х Х
От 300 001 руб.
до 600 000 руб.
в том числе:
030       Х   Х   Х   Х        
300 000 руб. 031                            
сумма,
превышающая 300
000 руб.
032                       Х Х Х
Свыше 600 000
руб.
040                            
600 000 руб. 041           Х   Х   Х        
сумма,
превышающая
600 000 руб.
042           Х   Х   Х   Х Х Х
Итого: 050       Х   Х   Х   Х        

 

 

                                                                    /---\
                                                               Лист |0|8|
                                                                    \---/
                                                                    /---\
                                                         Страница N | | |
                                                                    \---/
                                                          /-------------\
                                             Форма по КНД |1|1|5|1|0|5|0|
                                                          \-------------/

 

ИНН\КПП организации                     \                  

 

Расчет условия на право применения регрессивных ставок единого социального налога по месяцам последнего квартала отчетного периода

 

Наименование
показателя
Код
строки
Единица
измере-
ния
Нарастающим итогом с начала налогового
периода по:
1-й месяц
последнего
квартала
отчетного
периода
2-й месяц
последнего
квартала
отчетного
периода
3-й месяц
последнего
квартала
отчетного
периода
по данным по данным по данным
нало-
го-
пла-
тель-
щика
нало-
гового
органа
нало-
го-
плате-
льщика
нало-
гово-
го
органа
нало-
го-
плате-
льщи-
ка
нало-
гового
органа
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Средняя
численность
работников
010 чел.            
Суммы выплат,
произведенных
в пользу
физических
лиц,
принимаемые к
расчету
020 руб.
коп.
           
10% (30%)
работников,
имеющих
наибольшие по
размеру доходы
(стр.010 х 10%
(30%):100%)
030 чел.            
Суммы выплат
10% (30%)
работников,
имеющих
наибольшие по
размеру доходы
040 руб.
коп.
           
Налоговая база
без учета
выплат
работникам,
имеющим
наибольшие по
размеру доходы
(стр.020 -
стр.040)
050 руб.
коп.
           
Налоговая база
в среднем на 1
работника
(стр.050:
(стр.010 -
стр.030))
060 руб.
коп.
           
Количество
месяцев,
истекших с
начала
налогового
периода
070 мес.            
Налоговая база
в среднем на 1
работника,
приходящаяся
на один месяц
в истекшем
налоговом
периоде
(стр.060:
стр.070)
080 руб.
коп.
           

 

     Достоверность и полноту  сведений,  указанных  на  данной  странице,
подтверждаю:
     Руководитель:
    /-----------------------\                      /---\ /---\ /-------\
ИНН | | | | | | | | | | | | |Подпись ________ Дата | | | | | | | | | | |
    \-----------------------/                      \---/ \---/ \-------/
      Главный бухгалтер:               М.П.
    /-----------------------\                      /---\ /---\ /-------\
ИНН | | | | | | | | | | | | |Подпись ________ Дата | | | | | | | | | | |
    \-----------------------/                      \---/ \---/ \-------/
                                        М.П.
По расчету  на право  применения регрессивных  ставок единого социального
налога налогоплательщик  в последнем  квартале отчетного  периода (нужное
подчеркнуть):

 

1-й  месяц  имеет  (не  имеет)  право  на  применение регрессивных ставок
единого социального налога

 

2-й  месяц  имеет  (не  имеет)  право  на  применение регрессивных ставок
единого социального налога

 

3-й  месяц  имеет  (не  имеет)  право  на  применение регрессивных ставок
единого социального налога

 

Должность работника Инспекции МНС России   подпись    расшифровка подписи

 

"__" ______________________ 200_ года
              (дата)

 

                                                                    /---\
                                                               Лист |0|9|
                                                                    \---/
                                                                    /---\
                                                         Страница N | | |
                                                                    \---/
                                                          /-------------\
                                             Форма по КНД |1|1|5|1|0|5|0|
                                                          \-------------/

 

Выплаты в пользу работников, являющихся инвалидами I, II или III групп, включаемые в строку 0200 (код 090)

 

 

N
п/п
Ф.И.О. Справка учреждения медико-социальной
экспертизы
Выплаты работникам - инвалидам за отчетный
период, включаемые в строку 0200
номер дата
выдачи
группа
инвалидно-
сти
на какой
срок
установле-
на
инвалид-
ность
всего в том числе
последний
квартал
отчетного
периода
из него:
1 месяц 2 месяц 3 месяц
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                    
2.                    
3.                    
4.                    
и
т.д.
                   
Ито-
го:
  Х Х Х Х          

 

Расчет условий на право применения налоговых льгот, установленных подпунктом 2 пункта 1 статьи 239 Налогового кодекса Российской Федерации

 

Наименование показателя Код
строки
Последний квартал отчетного периода
1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц
1 2 3 4 5
I. Для общественных
организаций инвалидов
(в том числе созданных
как союзы общественных
организаций инвалидов)
       
Численность членов
организации, всего
(чел.)
110      
из них: Численность
инвалидов и их законных
представителей (чел.)
120      
Удельный вес, %
(стр.120/ стр.110) х
100
130      
II. Для организаций,
уставный капитал
которых полностью
состоит из вкладов
общественных
организаций инвалидов
       
Среднесписочная
численность, всего
(чел.)
140      
из них: Среднесписочная
численность инвалидов (
чел.)
150      
Удельный вес, %
(стр.150/стр.140) х 100
160      
Фонд оплаты труда,
всего (руб. коп.)
170      
из них: Фонд оплаты
труда инвалидов (руб.
коп.)
180      
Удельный вес заработной
платы инвалидов, %
(стр.180/стр.170) х 100
190      

 

                                                                    /---\
                                                               Лист |1|0|
                                                                    \---/
                                                                    /---\
                                                         Страница N | | |
                                                                    \---/
                                                          /-------------\
                                             Форма по КНД |1|1|5|1|0|5|0|
                                                          \-------------/

 

III. Примечание к разделу II (код 200)

 

Перечень организаций, вклады которых составляют уставный капитал
организаций, претендующих на право применения налоговой льготы по
разделу II
N п/п Название организации
1.  
2.  
3.  
4.  
5.  
6.  
и т.д.  

 

По расчету на право применения льгот, установленных подпунктом 2 пункта 1 статьи 239 Налогового кодекса Российской Федерации налогоплательщик в последнем квартале отчетного периода (нужное подчеркнуть):

 

1-й месяц имеет (не имеет) право на применение льгот

2-й месяц имеет (не имеет) право на применение льгот

3-й месяц имеет (не имеет) право на применение льгот

 

Должность работника Инспекции МНС России   подпись    расшифровка подписи

 

"__" ______________________ 200_ года
             (дата)