Приложение N 4
к постановлению Правительства РФ
от 19 июня 2002 г. N 439
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|4|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
+---------------+
В _________________________________________ | |
+---------------+
(наименование регистрирующего органа) (код)
Заявление
о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц изменений в сведения о юридическом лице, не связанных с внесением изменений в учредительные документы
+------+----------------------------------------------------------------+
| 1. |Наименование юридического лица |
+------+----------------------+-----------------------------------------+
| 1.1 |Организационно- | |
| |правовая форма | |
| +----------------------+-----------------------------------------+
| 1.2 |Полное, с | |
| |указанием организацио-| |
| |нно-правовой формы | |
+------+----------------------+-----------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 2. |Сведения о первой записи о юридическом лице в Едином |
| |государственном |
| |реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) |
+------+----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------+
| 2.1 |Основной государственный | | | | | | | | | | | | | |
| |регистрационный номер (ОГРН)| | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------+
| 2.2 |Дата регистрации | |
+------+----------------------------+-----------------------------------+
| 2.3 |Наименование регистрирующего| |
| |органа | |
+------+----------------------------+-----------------------------------+
+------+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| 3. |ИНН/КПП | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
+------+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 4. |Изменения вносятся в сведения о |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 4.1 | месте нахождения лице(ах), имеющем(их) право без |
| | юридического лица доверенности действовать от имени |
| | (указывается в листе А) юридического лица |
| | (указывается в листе Б) |
| | +--+ +--+ |
| | | | | | |
| | +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком - V) |
+------+----------------------------------------------+-----------------+
| 4.2 |Количество лиц, имеющих право без доверенности| |
| |действовать от имени юридического лица,| |
| |сведения о которых сообщаются в настоящем| |
| |заявлении | |
+------+----------------------------------------------+-----------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 5. |Сведения о заявителе |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 5.1 |5.1.1. Руководитель Иное лицо, Иное лицо, |
| | постоянно действующее от имени действующее |
| | действующего юридического лица на основании |
| | исполнительного без доверенности доверенности |
| | органа |
| | +--+ +--+ +--+ |
| | | | | | | | |
| | +--+ +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком - V) |
| +-----------------------+-------------------+--------------------+
| | | | |
| +-----------------------+-------------------+--------------------+
| | 5.1.2. Фамилия 5.1.3. Имя 5.1.4. Отчество |
| +--------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| |5.1.5. ИНН лица (при его наличии) | | | | | | | | | | | | | |
+------+--------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| 5.2 |5.2.1. Вид документа, удостоверяющего | |
| |личность | |
| +---------------+------------------------+--+--------------------+
| |5.2.2. Серия |5.2.3. Номер |5.2.4. Дата выдачи |
| +---------------+---------------------------+--------------------+
| |5.2.5. Кем выдан |
| +----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+---------------------+
| |5.2.6. Код подразделения | | | |-| | | | |
+------+----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+---------------------+
+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|4|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 5.3 |Адрес места жительства в Российской Федерации |
| +--------------------------+---+---+---+---+---+---+-------------+
| |5.3.1. Почтовый индекс | | | | | | | |
| +--------------------------+---+---+---+---+---+---+-------------+
| |5.3.2. Субъект Российской | |
| |Федерации | |
| +--------------------------+-------------------------------------+
| |5.3.3. Район | |
| +--------------------------+-------------------------------------+
| |5.3.4. Город | |
| +--------------------------+-------------------------------------+
| |5.3.5. Населенный пункт | |
| +--------------------------+-------------------------------------+
| |5.3.6. Улица (проспект, | |
| |переулок и т.д.) | |
| +--------------------------+------------------+------------------+
| |5.3.7. Номер дома |5.3.8. Корпус |5.3.9. Квартира |
| |(владение) |(строение) |(офис) |
+------+--------------------------+------------------+------------------+
| 5.4 |Контактный телефон: |
| +-------+-+-+-+-+-+----------+-+-+-+-+-+-+-+-------+-+-+-+-+-+-+-+
| |5.4.1. | | | | | |5.4.2. | | | | | | | |5.4.3. | | | | | | | |
| |Код | | | | | |Телефон | | | | | | | |Факс | | | | | | | |
+------+-------+-+-+-+-+-+----------+-+-+-+-+-+-+-+-------+-+-+-+-+-+-+-+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 6. |Представлены документы в соответствии с пунктом 2 статьи 17|
| |Федерального закона "О государственной регистрации юридических|
| |лиц" |
| |Перечень документов указывается в листе В |
+------+----------------------------------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 7. |Мною подтверждается, что: |
| |- изменения, вносимые в государственный реестр, соответствуют|
| |установленным законодательством Российской Федерации|
| |требованиям; |
| |- содержащиеся в заявлении сведения достоверны. |
| | +-------------------+
| | Заявитель| |
| | +-------------------+
| | (подпись) |
+------+----------------------------------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 8. |Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства|
| |Российской Федерации о нотариате" |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 8.1 | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | Подпись заявителя удостоверяю |
| | +------------------+ |
| | | | Нотариус |
| | +------------------+ |
| | М.П. (подпись) |
+------+----------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| 8.2 |ИНН нотариуса (при его наличии) | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+
Страница |0|3|
+-+-+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|4|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 9. |Заполняется должностным лицом регистрирующего органа |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 9.1. |9.1.1. Документы представлены |
| | |
| | Непосредственно заявителем Почтовым отправлением |
| | +--+ +--+ |
| | | | | | |
| | +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком - V) |
| | |
| |9.1.2. Дата получения документов "____" "_______" "_____" |
| |регистрирующим органом число месяц год |
| | |
| |9.1.3. Входящий номер ___________________ |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 9.2. |9.2.1. Расписка в получении документов |
| | |
| |Выдана непосредственно заявителю Направлена по почте |
| | +--+ +--+ |
| | | | | | |
| | +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком - V) |
| +----------------------------------------------------------------+
| |9.2.2. Должность работника регистрирующего органа |
| | |
| +----------------------------------------------------------------+
| |9.2.3. Фамилия |
| +----------------------------------------------------------------+
| |9.2.4. Имя |
| +----------------------------------------------------------------+
| |9.2.5. Отчество |
| +----------------------------------------------------------------+
| | ____________________________|
| | (подпись) |
+------+----------------------------------------------------------------+
+-+-+
Страница | | |
+-+-+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|4|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Лист А
Сведения об изменении места нахождения юридического лица
_________________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица с указанием
организационно-правовой формы)
+------+----------------------------------------------------------------+
| 1. |Адрес (место нахождения) |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 1.1 |Постоянно действующего Иного органа Лица, имеющего право|
| |исполнительного органа действовать от имени|
| | юридического |
| | лица без |
| | доверенности |
| | +-+ +-+ +-+ |
| | | | | | | | |
| | +-+ +-+ +-+ |
| | (нужное отметить знаком - V) |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 1.2 | _____________________________________ |
| | (наименование органа) |
+------+-----------------------+-------------------+--------------------+
| 1.3 | | | |
| +-----------------------+-------------------+--------------------+
| | 1.3.1. Фамилия 1.3.2. Имя 1.3.3. Отчество |
| +--------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| |1.3.4. ИНН лица (при его наличии) | | | | | | | | | | | | | |
| +--------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| |1.3.5. Вид документа, удостоверяющего | |
| |личность | |
| +-------------+--------------------------+--+--------------------+
| |1.3.6. Серия |1.3.7. Номер |1.3.8. Дата выдачи |
| +-------------+-----------------------------+--------------------+
| |1.3.9. Кем выдан |
| +----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+---------------------+
| |1.3.10. Код подразделения | | | |-| | | | |
+------+----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+---------------------+
| 1.4 |Адрес в Российской Федерации |
| +---------------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
| |1.4.1. Почтовый индекс | | | | | | | |
| +---------------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
| |1.4.2. Субъект Российской | |
| |Федерации | |
| +---------------------------+------------------------------------+
| |1.4.3. Район | |
| +---------------------------+------------------------------------+
| |1.4.4. Город | |
| +---------------------------+------------------------------------+
| |1.4.5. Населенный пункт | |
| +---------------------------+------------------------------------+
| |1.4.6. Улица (проспект, | |
| |переулок и т.д.) | |
| +---------------------------+------------------+-----------------+
| |1.4.7. Номер дома |1.4.8. Корпус |1.4.9. Квартира |
| |(владение) |(строение) |(офис) |
+------+---------------------------+------------------+-----------------+
| 1.5 |Контактный телефон: |
| +-------+-+-+-+-+-+----------+-+-+-+-+-+-+-+-------+-+-+-+-+-+-+-+
| |1.5.1. | | | | | |1.5.2. | | | | | | | |1.5.3. | | | | | | | |
| |Код | | | | | |Телефон | | | | | | | |Факс | | | | | | | |
+------+-------+-+-+-+-+-+----------+-+-+-+-+-+-+-+-------+-+-+-+-+-+-+-+
+--------------------+
Заявитель| |
+--------------------+
(подпись)
+-+-+
Страница | | |
+-+-+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|4|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Лист Б
Сведения
о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица*
_________________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица с указанием
организационно-правовой формы)
+------+-----------------+----------------------------------------------+
| 1. |Фамилия | |
+------+-----------------+----------------------------------------------+
| 2. |Имя | |
+------+-----------------+----------------------------------------------+
| 3. |Отчество | |
+------+-----------------+----------------------------------------------+
| 4. |Должность | |
+------+-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
| 5. |ИНН (при его | | | | | | | | | | | | | |
| |наличии) | | | | | | | | | | | | | |
+------+-----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 6. |Документ, удостоверяющий личность |
+------+----------------------------------+-----------------------------+
| 6.1 |Вид документа, удостоверяющего | |
| |личность | |
+------+---------+-----+------------------+-+----+----------------------+
| 6.2 |Серия | 6.3 |Номер |6.4 |Дата выдачи |
+------+---------+-----+--------------------+----+----------------------+
| 6.5 |Кем выдан |
+------+------------------+--+--+--+---+--+--+--+-----------------------+
| 6.6 |Код подразделения | | | | - | | | | |
+------+------------------+--+--+--+---+--+--+--+-----------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 7. |Адрес места жительства в Российской Федерации |
+------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+-------------+
| 7.1 |Почтовый индекс | | | | | | | |
+------+--------------------------+---+---+---+---+---+---+-------------+
| 7.2 |Субъект Российской | |
| |Федерации | |
+------+--------------------------+-------------------------------------+
| 7.3 |Район | |
+------+--------------------------+-------------------------------------+
| 7.4 |Город | |
+------+--------------------------+-------------------------------------+
| 7.5 |Населенный пункт | |
+------+--------------------------+-------------------------------------+
| 7.6 |Улица (проспект, | |
| |переулок и т.д.) | |
+------+-------------------+------+-------------+------+----------------+
| 7.7 | Номер дома | 7.8 | Корпус | 7.9 | Квартира |
| | (владение) | | (строение) | | (офис) |
+------+-------------------+------+-------------+------+----------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 8. |Контактный телефон: |
+------+---+-+-+-+-+-+-----+-----+-+-+-+-+-+-+-+-----+----+-+-+-+-+-+-+-+
| 8.1 |Код| | | | | |8.2 |Теле-| | | | | | | |8.3 |Факс| | | | | | | |
| | | | | | | | |фон | | | | | | | | | | | | | | | | |
+------+---+-+-+-+-+-+-----+-----+-+-+-+-+-+-+-+-----+----+-+-+-+-+-+-+-+
+--------------------+
Заявитель| |
+--------------------+
(подпись)
* Заполняется по всем лицам, имеющим право действовать от имени
юридического лица без доверенности, сведения о которых изменяются,
отдельно
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|4|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Лист В
Расписка
в получении документов, представленных заявителем в регистрирующий орган для внесения в Единый государственный реестр юридических лиц изменений в сведения о юридическом лице, не связанных с внесением изменений в учредительные документы
Настоящим удостоверяется, что заявитель _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
представил, а регистрирующий орган ______________________________________
(наименование регистрирующего органа)
получил "_____" "_______" "_____" вх.N __________ нижеследующие документы
(число) (месяц (год)
(прописью)
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием
организационно-правовой формы)
+------+---------------------------------+------------------------------+
| N |Наименование документа | Документы представлены |
| |(заполнить соответствующую (ие) +--------------+---------------+
| |строку (и) | На бумажных |На электронных |
| | | носителях | носителях |
| | | (количество | (наименование |
| | | листов) | файла) |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 1. |Заявление (с приложениями) | | |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 2. |Иные документы в соответствии с | | |
| |законодательством Российской | | |
| |Федерации (при наличии | | |
| |перечислить): | | |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 2.1 | | | |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 2.2 | | | |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 2.3 | | | |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 2.4 | | | |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 2.5 | | | |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 3. |Сведения об электронном носителе |
+------+---------------------------------+------------------------------+
| 3.1 |Наименование носителя | |
+------+---------------------------------+------------------------------+
| 3.2 |Количество | |
+------+---------------------------------+------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 4. | Регистрирующий орган |
+------+----------------+-----------------------------------------------+
| 4.1 |Должность | |
| |работника | |
| |регистрирующего | |
| |органа | |
+------+----------------+-----------------------------------------------+
| 4.2 |Фамилия | |
+------+----------------+-----------------------------------------------+
| 4.3 |Имя | |
+------+----------------+-----------------------------------------------+
| 4.4 |Отчество | |
+------+----------------+-----------------------------------------------+
| |
| +-----------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------+
| М.П. Подпись |
+-----------------------------------------------------------------------+