Приложение N 5
к постановлению Правительства РФ
от 19 июня 2002 г. N 439
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|6|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
+---------------+
В ________________________________________________ | |
(наименование регистрирующего органа) +---------------+
(код)
Заявление
о государственной регистрации юридического лица в связи с его
ликвидацией
+------+----------------------------------------------------------------+
| 1. |Наименование юридического лица |
+------+----------------------+-----------------------------------------+
| 1.1 |Организационно- | |
| |правовая форма | |
+------+----------------------+-----------------------------------------+
| 1.2 |Полное, с указанием | |
| |организационно-право- | |
| |вой формы | |
+------+----------------------+-----------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 2. |Сведения о первой записи о юридическом лице в Едином |
| |государственном |
| |реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) |
+------+----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------+
| 2.1 |Основной государственный | | | | | | | | | | | | | |
| |регистрационный номер (ОГРН)| | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------+
| 2.2 |Дата регистрации | |
+------+----------------------------+-----------------------------------+
| 2.3 |Наименование регистрирующего| |
| |органа | |
+------+----------------------------+-----------------------------------+
+------+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| 3. |ИНН/КПП | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
+------+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 4. |Способ ликвидации |
| | |
| |по решению учредителей (участников) по решению арбитражного |
| | или органа юридического лица, суда |
| | уполномоченного на то |
| | учредительными документами |
| | +--+ +--+ |
| | | | | | |
| | +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком - V) |
+------+----------------------------------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 5. |Сведения о заявителе |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 5.1 |руководитель ликвидационной конкурсный управляющий |
| |комиссии (ликвидатор) |
| | +--+ +--+ |
| | | | | | |
| | +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком - V) |
+------+-----------------------+-------------------+--------------------+
| 5.2 | | | |
+------+-----------------------+-------------------+--------------------+
| | 5.2.1. Фамилия 5.2.2. Имя 5.2.3. Отчество |
| +--------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| |5.2.4. ИНН лица (при его наличии) | | | | | | | | | | | | | |
+------+--------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| 5.3 |5.3.1. Вид документа, удостоверяющего | |
| |личность | |
| +---------------+------------------------+--+--------------------+
| |5.3.2. Серия |5.3.3. Номер |5.3.4. Дата выдачи |
| +---------------+---------------------------+--------------------+
| |5.3.5. Кем выдан |
| +----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+---------------------+
| |5.3.6. Код подразделения | | | |-| | | | |
+------+----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+---------------------+
| 5.4 |Адрес места жительства в Российской Федерации |
| +--------------------------+---+---+---+---+---+---+-------------+
| |5.4.1. Почтовый индекс | | | | | | | |
| +--------------------------+---+---+---+---+---+---+-------------+
| |5.4.2. Субъект Российской | |
| |Федерации | |
| +--------------------------+-------------------------------------+
| |5.4.3. Район | |
| +--------------------------+-------------------------------------+
| |5.4.4. Город | |
| +--------------------------+-------------------------------------+
| |5.4.5. Населенный пункт | |
| +--------------------------+-------------------------------------+
| |5.4.6. Улица (проспект, | |
| |переулок и т.д.) | |
| +--------------------------+------------------+------------------+
| |5.4.7. Номер дома |5.4.8. Корпус |5.4.9. Квартира |
| |(владение) |(строение) |(офис) |
+------+--------------------------+------------------+------------------+
| 5.5 |Контактный телефон: |
| +-------+-+-+-+-+-+----------+-+-+-+-+-+-+-+-------+-+-+-+-+-+-+-+
| |5.5.1. | | | | | |5.5.2. | | | | | | | |5.5.3. | | | | | | | |
| |Код | | | | | |Телефон | | | | | | | |Факс | | | | | | | |
+------+-------+-+-+-+-+-+----------+-+-+-+-+-+-+-+-------+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|6|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 5.6 |Для конкурсных управляющих (ликвидаторов) кредитных организаций|
| |(не сотрудников Банка России) представляется аттестат Банка|
| |России серия N |
+------+----------------------------------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 6. |Представлены документы в соответствии со статьей 21 Федерального|
| |закона "О государственной регистрации юридических лиц" |
| |Перечень документов приведен в листе А |
+------+----------------------------------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 7. |Мною подтверждается, что соблюден установленный федеральным|
| |законом порядок ликвидации юридического лица, расчеты с|
| |кредиторами завершены и вопросы ликвидации юридического лица|
| |согласованы с соответствующими государственными органами и (или)|
| |муниципальными органами в установленных федеральным законом|
| |случаях. |
| | |
| | +-------------------+
| | Заявитель| |
| | +-------------------+
| | (подпись) |
+------+----------------------------------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 8. |Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства|
| |Российской Федерации о нотариате" |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 8.1 | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | Подпись заявителя удостоверяю |
| | +------------------+ |
| | | | Нотариус |
| | +------------------+ |
| | М.П. (подпись) |
+------+----------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| 8.2 |ИНН нотариуса (при его наличии) | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 9. |Заполняется должностным лицом регистрирующего органа |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 9.1. |9.1.1. Документы представлены |
| | |
| | Непосредственно заявителем Почтовым отправлением |
| | +--+ +--+ |
| | | | | | |
| | +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком - V) |
| | |
| |9.1.2. Дата получения документов "____" "_______" "_____" |
| |регистрирующим органом число месяц год |
| | |
| |9.1.3. Входящий номер ___________________ |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 9.2 |9.2.1. Расписка в получении документов |
| | |
| |Выдана непосредственно заявителю Направлена по почте |
| | +--+ +--+ |
| | | | | | |
| | +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком - V) |
| +----------------------------------------------------------------+
| |9.2.2. Должность работника регистрирующего органа |
| | |
| +----------------------------------------------------------------+
| |9.2.3. Фамилия |
| +----------------------------------------------------------------+
| |9.2.4. Имя |
| +----------------------------------------------------------------+
| |9.2.5. Отчество |
| +----------------------------------------------------------------+
| | ____________________________|
| | (подпись) |
+------+----------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|6|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Лист А
Расписка
в получении документов, представленных для государственной
регистрации при ликвидации юридического лица
Настоящим удостоверяется, что заявитель _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
представил, а регистрирующий орган ______________________________________
(наименование регистрирующего органа)
получил "_____" "_______" "_____" вх.N __________ нижеследующие документы
(число) (месяц (год)
(прописью)
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием
организационно-правовой формы)
+------+---------------------------------+------------------------------+
| N |Наименование документа | Документы представлены |
| |(заполнить соответствующую (ие) +--------------+---------------+
| |строку (и) | На бумажных |На электронных |
| | | носителях | носителях |
| | | (количество | (наименование |
| | | листов) | файла) |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 1. | При ликвидации: |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 1.1 |Заявление (с приложением) | | |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 1.2 |Ликвидационный баланс | | |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 1.3 |Документ об уплате | | |
| |государственной пошлины | | |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 2. | В случае применения процедуры банкротства: |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 2.1 |Определение арбитражного суда о | | |
| |завершении конкурсного | | |
| |производства | | |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
| 2.2 |Документ об уплате | | |
| |государственной пошлины | | |
+------+---------------------------------+--------------+---------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 3. |Сведения об электронном носителе |
+------+---------------------------------+------------------------------+
| 3.1 |Наименование носителя | |
+------+---------------------------------+------------------------------+
| 3.2 |Количество | |
+------+---------------------------------+------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 4. | Регистрирующий орган |
+------+----------------+-----------------------------------------------+
| 4.1 |Должность | |
| |работника | |
| |регистрирующего | |
| |органа | |
+------+----------------+-----------------------------------------------+
| 4.2 |Фамилия | |
+------+----------------+-----------------------------------------------+
| 4.3 |Имя | |
+------+----------------+-----------------------------------------------+
| 4.4 |Отчество | |
+------+----------------+-----------------------------------------------+
| |
| +-----------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------------------------------+
| М.П. Подпись |
+-----------------------------------------------------------------------+