Приложение N 1
к приказу МНС России
от 13 ноября 2002 г. N БГ-3-05/649
/-------------\
Форма по КНД |1|1|5|1|0|6|3|
\-------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| Налоговая декларация |
| по единому социальному налогу для индивидуальных предпринимателей |
| (включая применяющих упрощенную систему налогообложения), |
| глав крестьянских (фермерских) хозяйств, адвокатов |
|-----------------------------------------------------------------------|
| за 20_ г. | представляется не позднее 30 апреля |
|(указывается налоговый период, за| года, следующего за истекшим |
| который представляется | налоговым периодом |
| декларация) | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| | | | | | |
|Представляется в __________________________________________ \-------/ |
| (наименование налогового органа и его код) |
| /--\ /--\ /--\ |
|по месту жительства: | | | | | | |
| \--/ \--/ \--/ |
| индивидуального главы адвоката |
| предпринимателя крестьянского |
| (фермерского) |
| хозяйства |
| |
| (нужное отметить знаком V) |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
| _____________________________________________________________________ |
| Фамилия, имя, отчество физического лица |
|Реквизиты свидетельства Серия, номер __________ Дата выдачи _______ |
|о постановке на учет: /-------\|
| Кем выдано ____________________ | | | | ||
| (наименование \-------/|
| налогового органа и |
| его код) |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Код категории налогоплательщика | | | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Данная декларация составлена на | | | страницах |
| \---/ |
|Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации,|
|подтверждаю: |
| /---\/---\/-------|
|Подпись физического лица ______________________ Дата | | || | || | | | |
| \---/\---/\-------|
|Представитель: ____________________________________________________ |
| Фамилия, имя, отчество (полностью) |
| /---\/---\/-------|
| Подпись _____________________ Дата | | || | || | | | |
| \---/\---/\-------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
| Заполняется работником налогового органа |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Сведения о представлении налоговой | Сведения о проведении |
| декларации | камеральной проверки |
|------------------------------------+----------------------------------|
| Данная декларация представлена | Камеральная проверка проведена |
| (нужное отметить знаком V) | |
| /-\ | /---\/---\/-------|
|лично | | | Дата | | || | || | | | |
| \-/ | \---/\---/\-------|
| /-\ | |
|по почте | | | |
| \-/ | |
| /-\ | |
|представителем | | | |
| \-/ | |
| /-\ | |
|в электронном виде | | | |
| /---\ \-/ | |
|на | | | страницах | |
| \---/ | |
|Дата /---\/---\/-------\ | |
|представления | | || | || | | | | | |
|декларации \---/\---/\-------/ | |
| | |
|Зарегистрирована за N ______________| |
|_____________ ____________|_________________ _____________|
|Фамилия, И.,О. Подпись | Фамилия, И.,О. Подпись |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---\
Страница N |0|2|
\---/
/-------------\
Форма по КНД |1|1|5|1|0|6|3|
\-------------/
/---------------------------------------\
|Фамилия, имя, отчество физического лица|
|---------------------------------------+-------------------------------\
|ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя, главы
крестьянского (фермерского) хозяйства, адвоката: служебный __________;
домашний _________
В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется декларация, сообщаю: |
|||||||
Дата рождения | |||||||
Место рождения | |||||||
Пол: | /-\ /-\ муж. | | жен. | | \-/ \-/ (нужное отметить знаком V) |
||||||
Гражданство | |||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||
Серия, номер | |||||||
Дата выдачи документа | |||||||
Адрес места жительства в Российской Федерации: |
Х | ||||||
Почтовый индекс | |||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||
Район | |||||||
Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.) |
|||||||
Улица (проспект, переулок и т.д.) | |||||||
Номер дома (владения) | |||||||
Номер корпуса (строения) | |||||||
Номер квартиры |
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице
декларации, подтверждаю:
/---\/---\/-------\
Подпись ______________ Дата | | || | || | | | |
\---/\---/\-------/
/---\
Страница N |0|3|
\---/
/-------------\
Форма по КНД |1|1|5|1|0|6|3|
\-------------/
/---------------------------------------\
|Фамилия, имя, отчество физического лица|
|---------------------------------------+-------------------------------\
|ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Налоговая декларация по единому социальному налогу за 200_ г.
(в рублях и копейках)
Наименование показателя | Код строки |
Федеральный бюджет |
ФФОМС | ТФОМС | |||
по данным | по данным | по данным | |||||
нало- гопла- тель- щика |
нало- гового органа |
нало- гопла- тель- щика |
нало- гово- го орга- на |
нало- гопла- тель- щика |
нало- гово- го орга- на |
||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Сумма доходов, полученных от предпринимательской или иной профессиональной деятельности |
100 | ||||||
Валовая выручка | 200 | ||||||
Расходы, связанные с извлечением доходов |
300 | ||||||
Налоговая база: - для индивидуальных предпринимателей, глав крестьянских (фермерских) хозяйств и адвокатов (стр. 100 - стр. 300) - для налогоплательщиков, применяющих упрощенную систему налогообложения (стр. 200 х 0,1) |
400 | ||||||
Налоговые льготы | 500 | ||||||
Налоговая база для исчисления налога за налоговый период (стр. 400 - стр. 500) |
600 | ||||||
Начислено налога за налоговый период |
700 | ||||||
Начислено авансовых платежей по налогу за налоговый период, всего в том числе, по справке коллегии адвокатов |
800 | ||||||
800 а) |
|||||||
Подлежит доначислению (+), уменьшению (-) (стр. 700 - стр. 800) |
900 |
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице
декларации, подтверждаю:
/---\/---\/-------\
Подпись ______________ Дата | | || | || | | | |
\---/\---/\-------/