Приложение N 1
к приказу МНС РФ
от 26 декабря 2002 г. N БГ-3-05/747
/---------------------------\
Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
\---------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
|Декларация по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование |
| для лиц, производящих выплаты физическим лицам: организаций; |
| индивидуальных предпринимателей; физических лиц, не признаваемых |
| индивидуальными предпринимателями |
|-----------------------------------------------------------------------|
| за 200_ г. |представляется не позднее 30 марта |
|(указывается расчетный период, за |года, следующего за истекшим |
|который представляется декларация)|расчетным периодом |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
| | | | | | |
|Представляется в _______________________________________ \-----------/ |
| (наименование налогового органа и его код) |
| /--\ /--\ /--\ |
| по месту нахождения | | | | | | |
| (жительства): \--/ \--/ \--/ |
| российской обособленного физического |
| организации подразделения лица |
| российской |
| организации |
| по месту /--\ /--\ |
| осуществления | | | | |
| деятельности \--/ \--/ |
| иностранной отделение иную |
| организации через: иностранной организацию |
| организации |
| (нужное отметить знаком V) |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
| _____________________________________________________________________ |
|Полное наименование организации/Фамилия, имя, отчество физического лица|
| |
|Реквизиты Серия, номер ______________ Дата выдачи _____________ |
|свидетельства о /-----------\ |
|постановке на | | | | | |
|налоговый учет: Кем выдано ____________________________ \-----------/ |
| (наименование налогового |
| органа и его код) |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
| ИНН организации | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------/ |
| КПП по /--------------------------\ /--------------------------\ |
| месту | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|нахождения \--------------------------/ \--------------------------/ |
| организации обособленного подразделения |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Регистрационный номер ПФР |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Данная декларация составлена на | | |страницах |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
|Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, |
|подтверждаю: |
| |
|Для организации |
| |
|Руководитель: ________________________________________________________ |
| Фамилия, имя, отчество (полностью) |
| /-----------------------\ /---\ /---\ /-------|
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ \---/ \---/ \-------|
|Главный бухгалтер: ___________________________________________________ |
| Фамилия, имя, отчество (полностью) |
| /-----------------------\ /---\ /---\ /-------|
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ \---/ \---/ \-------|
|Представитель:________________________________________________________ |
| Фамилия, имя, отчество (полностью) |
| /-----------------------\ /---\ /---\ /-------|
|ИНН | | | | | | | | | | | | | Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ \---/ \---/ \-------|
| М.П. |
| /---\ /---\ /-------|
|Для физического лица Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------|
|Представитель:________________________________________________________ |
| Фамилия, имя, отчество (полностью) |
| /---\ /---\ /-------|
| Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
| Заполняется работником налогового органа |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Сведения о представлении декларации | Сведения о проведении |
| | камеральной проверки |
|-----------------------------------------+-----------------------------|
|Данная декларация представлена (нужное |Камеральная проверка |
|отметить знаком V) |проведена |
| /-\ /-\ /-\| /---\ /---\ /-------|
|лично | | по почте | | представителем | || Дата | | | | | | | | | | |
| \-/ \-/ \-/| \---/ \---/ \-------|
| /-\ | |
|в электронном виде | | | |
| \-/ | |
| /---\ | |
|на | | | страницах | |
| \---/ | |
| /---\ /---\ /-------| |
|Дата представления | | | | | | | | | | | |
|декларации \---/ \---/ \-------| |
| | |
|Зарегистрирована за N __________________ | |
| | |
|__________________ ____________________|_____________ ______________|
|Фамилия, И.О. Подпись |Фамилия, И.О. Подпись |
\-----------------------------------------------------------------------/
______________________________
*В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется декларация, следует заполнить сведения о документе, удостоверяющем личность, и адресе места жительства в Российской Федерации на странице 04 декларации
/-------\
Лист N | 0 | 2 |
\-------/
/-------\
Страница N | | |
\-------/
/---------------------------\
Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
\---------------------------/
ИНН/КПП организации | / |
Сведения о страхователе:
I. Российские организации
Адрес, указанный в учредительных документах:
Почтовый индекс | |||||||||
Субъект Российской Федерации | Код | ||||||||
Район | |||||||||
Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.) |
|||||||||
Улица (проспект, переулок и т.д.) | |||||||||
Номер дома (владения) | |||||||||
Номер корпуса (строения) | |||||||||
Номер квартиры (офиса) | |||||||||
Контактный телефон руководителя ______ Гл. бухгалтера _________ |
Адрес, указанный в учредительных документах и адрес /--\ /--\
постоянно действующего исполнительного органа | | | |
\--/ \--/
совпадают не совпадают
(нужное отметить знаком V)
В случае несовпадения указывается адрес постоянно действующего исполнительного органа:
Почтовый индекс | |||||||||
Субъект Российской Федерации | Код | ||||||||
Район | |||||||||
Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.) |
|||||||||
Улица (проспект, переулок и т.д.) | |||||||||
Номер дома (владения) | |||||||||
Номер корпуса (строения) | |||||||||
Номер квартиры (офиса) | |||||||||
Контактный телефон: Руководителя_______ Гл. бухгалтера _____________ |
Адрес обособленного подразделения организации:
Почтовый индекс | |||||||||
Субъект Российской Федерации | Код | ||||||||
Район | |||||||||
Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.) |
|||||||||
Улица (проспект, переулок и т.д.) | |||||||||
Номер дома (владения) | |||||||||
Номер корпуса (строения) | |||||||||
Номер квартиры (офиса) | |||||||||
Контактный телефон: Руководителя_______ Гл. бухгалтера _____________ |
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
/---\ /---\ /-------\
Подпись _______________________________ Дата| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
/-------\
Лист N | 0 | 3 |
\-------/
/-------\
Страница N | | |
\-------/
/---------------------------\
Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
\---------------------------/
ИНН/КПП организации | / |
II. Иностранные организации
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона ______________________________________________
/-----------------------------------------------------------------------\
| А |Полный адрес отделения в Российской Федерации |
| |-------------------------------------------------------------------|
| |Почтовый индекс | | | | | | | |
| |------------------------------------+------------------------------|
| |Субъект Российской Федерации |Код | | |
| |------------------------------------+------------------------------|
| |Район | |
| |------------------------------------+------------------------------|
| |Населенный пункт (город, село,| |
| |поселок и т.д.) | |
| |------------------------------------+------------------------------|
| |Улица (проспект, переулок и т.д.) | |
| |------------------------------------+------------------------------|
| |Номер дома (владения) | |
| |------------------------------------+------------------------------|
| |Номер корпуса (строения) | |
| |------------------------------------+------------------------------|
| |Номер квартиры (офиса) | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| В |Код страхователя в стране регистрации или его аналог (если|
| |имеется) |
| | /-------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | \-------------------------------------------------/ |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | /-----------------------------|
| С |Наименование иностранной организации | |
| | \-----------------------------|
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | /------------\ /-----\|
| D |Страна регистрации (инкорпорации)| | Код страны* | | ||
| | \------------/ \-----/|
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | | |
| Е |Адрес, указанный в учредительных | |
| |документах иностранной организации | |
| | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
______________________________
* По справочнику "BIC Directory".
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
/---\ /---\ /-------\
Подпись _______________________________ Дата| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
/-------\
Лист N | 0 | 4 |
\-------/
/-------\
Страница N | | |
\-------/
/---------------------------\
Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
\---------------------------/
/-----------------------------\
|Фамилия, имя, отчество |
|физического лица |
|-----------------------------+---------------------------------------\
|ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|ИНН/КПП организации | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
III. Физические лица
Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя (физического
лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем), производящего
выплаты физическим лицам: служебный ______________; домашний ____________
В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется декларация, сообщаю: |
||||||||||
Дата рождения* | ||||||||||
Место рождения* | ||||||||||
Пол:* |
/--\ /--\ (нужное муж. | |жен. | | отметить \--/ \--/ знаком V) |
|||||||||
Гражданство* | ||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность |
Код | |||||||||
Серия, номер | ||||||||||
Дата выдачи документа | ||||||||||
Адрес места жительства в Российской Федерации: |
X | |||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||
Субъект Российской Федерации | Код | |||||||||
Район | ||||||||||
Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.) |
||||||||||
Улица (проспект, переулок и т.д.) | ||||||||||
Номер дома (владения) | ||||||||||
Номер корпуса (строения) | ||||||||||
Номер квартиры |
______________________________
* Строка не заполняется для руководителя и главного бухгалтера организации.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице
декларации, подтверждаю:
/---\ /---\ /-------\
Подпись _______________________________ Дата| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
/-------\
Лист N | 0 | 5 |
\-------/
/-------\
Страница N | | |
\-------/
/---------------------------\
Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
\---------------------------/
/-----------------------------\
|Фамилия, имя, отчество |
|физического лица |
|-----------------------------+------------------------------------------
|ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------\
|ИНН/КПП организации | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
I. Декларация по страховым взносам за 200__ г.
(в рублях и копейках)
Наличие права на применение регрессивных тарифов страховых взносов в последнем квартале расчетного периода (нужное подчеркнуть)
1-й месяц имеет (не имеет) право на применение регрессивных тарифов страховых взносов;
2-й месяц имеет (не имеет) право на применение регрессивных тарифов страховых взносов;
3-й месяц имеет (не имеет) право на применение регрессивных тарифов страховых взносов.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице
декларации, подтверждаю:
/---\ /---\ /-------\
Подпись _______________________________ Дата| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
/-------\
Лист N | 0 | 6 |
\-------/
/-------\
Страница N | | |
\-------/
/---------------------------\
Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
\---------------------------/
/-----------------------------\
|Фамилия, имя, отчество |
|физического лица |
|-----------------------------+------------------------------------------
|ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------\
|ИНН/КПП организации | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
Справочно:
(в рублях и копейках)
II. Расчет для заполнения строк 0100, 0300 и 0400
(в рублях и копейках)
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице
декларации, подтверждаю:
/---\ /---\ /-------\
Подпись _______________________________ Дата| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
/-------\
Лист N | 0 | 7 |
\-------/
/-------\
Страница N | | |
\-------/
/---------------------------\
Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
\---------------------------/
/-----------------------------\
|Фамилия, имя, отчество |
|физического лица |
|-----------------------------+-----------------------\
|ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------\
|ИНН/КПП организации | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
III. Расчет условия на право применения регрессивных тарифов страховых взносов на обязательное пенсионное страхование по месяцам последнего квартала расчетного периода (заполняется страхователями, уплачивающими единый налог на вмененный доход для определенных видов деятельности, включая осуществляющих наряду с деятельностью, подлежащей обложению единым налогом на вмененный доход, иные виды предпринимательской деятельности)
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
Руководитель:
/-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
ИНН | | | | | | | | | | | | | Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
\-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
Главный бухгалтер:
/-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
ИНН | | | | | | | | | | | | | Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
\-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
М.П.
Физическое лицо (представитель):_________________________________________
Фамилия, имя, отчество (полностью)
/---\ /---\ /-------\
Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
По расчету условия на право применения регрессивных тарифов страховых взносов на обязательное пенсионное страхование страхователь в последнем квартале расчетного периода (нужное подчеркнуть):
1-й месяц имеет (не имеет) право на применение регрессивных тарифов страховых взносов;
2-й месяц имеет (не имеет) право на применение регрессивных тарифов страховых взносов;
3-й месяц имеет (не имеет) право на применение регрессивных тарифов страховых взносов.
Должность работника Инспекции МНС России _________ ___________________
подпись расшифровка подписи
"____"________________200__года.
(дата)