Приложение 1. Подписной лист для выдвижения кандидата на выборы депутатов представительного органа

Приложение 1
к Закону г. Москвы
от 11 июня 2003 г. N 36

                                               Подписной лист

          Выборы депутатов ___________________________________________________ "__" ________ года

                                   (наименование представительного органа)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение кандидатом в депутаты _________________________________________

                                                                            (наименование представительного органа)

по избирательному округу N _________________________________________, родившегося(йся) ______________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)                                (число, месяц, год)

проживающего(ей) в __________________________________________, работающего(ей)____________________________________________,

                                                                               (должность и место работы или род занятий)

_________________________________________________________________________________________________________________________

 (если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом с наименованием представительного органа)

_________________________________________________________________________________________________________________________

 (наименование избирательного объединения или избирательного блока, выдвинувшего кандидата или слова "независимого кандидата")

_________________________________________________________________________________________________________________________

 (сведения о принадлежности кандидата к политической партии, общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться)

_________________________________________________________________________________________________________________________

           (сведения о неснятой или непогашенной судимости и (или) об иностранном гражданстве кандидата - при их наличии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата выдачи паспорта или документа,

                           заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего

                           его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его

                           собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат: __________________________________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество,  собственноручная подпись и дата ее внесения)