Приложение 2. Акт комплексной проверки участка автомобильной дороги

Приложение 2

к подпункту 10.2.1.7 Наставления

по службе дорожной инспекции

и организации движения ГИБДД МВД РФ

Акт

"___" __________199_г.                        Город (район)______________

Комплексной проверкой участка автомобильной дороги_______________________

_________________________________________________________________________

         (номер автомобильной дороги по перечню, название улицы)

с км. (N дома, от пересечения с ул.)_____________________________________

до км. (N дома, до пересечения с ул.)____________________________________

Комиссия в составе:

Председатель_____________________________________________________________

                           (ф.и.о., должность)

Члены комиссии___________________________________________________________

                           (ф.и.о., должность)

              __________________________________________________________

действующая на основании_________________________________________________

произвела обследование автомобильной дороги (улицы).

Заказчик:________________________________________________________________

           (орган управления автомобильной дорогой, дирекция заказчика

_________________________________________________________________________

                         и т.п., адрес, телефон)

Подрядчик (эксплуатирующая организация, юридическое лицо)________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование, адрес, телефон)

Территория обслуживания__________________________________________________

                             (участок автомобильной дороги, улицы)

Лицензии_________________________________________________________________

                   (вид лицензии, дата выдачи, срок действия)

Установлено:

-------------------------------------------------------------------------

 N    |  Адрес (км., N дома)   | Недостатки     |Ответственный за

 п\п  |------------------------|                |устранение

      |   справа  |     слева  |                |(организация,

      |           |            |                |должность, ф.и.о.)

------+-----------+------------+----------------+------------------------

  1   |     2     |       3    |        4       |           5

------+-----------+------------+----------------+------------------------

      |           |            |                |

------+-----------+------------+----------------+------------------------

      |           |            |                |

------+-----------+------------+----------------+------------------------

      |           |            |                |

------+-----------+------------+----------------+------------------------

      |           |            |                |

------+-----------+------------+----------------+------------------------

      |           |            |                |

------+-----------+------------+----------------+------------------------

      |           |            |                |

------+-----------+------------+----------------+------------------------

      |           |            |                |

------+-----------+------------+----------------+------------------------

      |           |            |                |

Предлагается  устранить  выявленные  недостатки  в  установленные  сроки,

результаты комплексной проверки рассмотреть______________________________

_________________________________________________________________________

             (дата, место рассмотрения материалов проверки)

Комиссия в составе:

                    Председатель_________________________________________

                                                 (подпись)

                    Члены комиссии:______________________________________

                                                 (подпись)

Особые мнения членов комиссии:___________________________________________

_________________________________________________________________________