Приложение 1. Форма N 1 "Заявление о регистрации по месту пребывания"

Заявление о регистрации по месту пребывания

 

     В отдел внутренних дел, в администрацию_____________________________

                                                (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

от_______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     Прошу зарегистрировать меня с_______________________________________

                                     (женой, мужем, семьей, детьми)

всего__________ человек по месту пребывания с "___"__________19___г.

по "____"_______19____г. Прибыл (а, и) из________________________________

                                              (указать точный

_________________________________________________________________________

                адрес места жительства прибывших граждан)

     Жилое помещение предоставлено_______________________________________

                                     (Ф.И.О. предоставившего помещение)

     Основание___________________________________________________________

               документ, являющийся основанием для проживания (договор

_________________________________________________________________________

   найма (поднайма), аренды (субаренды), заявление лица, предост, ж/п)

 

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д.______________________

ул. ____________________дом_______корпус_______квартира_______________.

 

Документ, удостоверяющий личность: вид___________________________________

                                          (паспорт, св-во о рожд. и т.д.)

серия_________N__________ выдан__________________________________________

                                     (наименование органа, учреждения)

 

"____"_______19___г. Подпись заявителя___________________________________

 

                                             "_____" _____________19___г.

 

Подпись лица, предоставившего жилое помещение____________________________

 

     Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю

_____________________________

подпись должностного лица               М.П.         "____"_______19___г.

 

     Принятое решение____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

"_____"_____________19____ г.                Подпись ____________________

 

Форма N 1

(оборотная сторона)

 

     Граждане до 14-летнего возраста, прибывшие с заявителем

     (Ф.И.О., год рождения, степень родства)

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

 

     В регистрации  гр.___________  и  прибывших  вместе  с  ним  граждан

согласны    (фамилии,   инициалы   и   подписи   всех   совершеннолетних,

зарегистрированных в данном жилом помещении):

     1. ________________________________________________ (_____________)

     2. ________________________________________________ (_____________)

     3. ________________________________________________ (_____________)

     4. ________________________________________________ (_____________)

     5. ________________________________________________ (_____________)

 

     Подписи заверяю:___________________________________ (_____________)

                          подпись должностного лица

 

     М.П.

 

"____"_________19____г.

 

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N________________

от "______"____________ 19____ г. ______________

                                     (подпись)