Приложение 3. Форма N 3 "Свидетельство о регистрации по месту пребывания"

Приложение 3 к Инструкции

Форма N 3

Свидетельство N________
о регистрации по месту пребывания

     Выдано______________________________________________________________

                     (Ф.И.О., год и место рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

о том что он (а) зарегистрирован (а) по месту пребывания по адресу:

_________________________________________________________________________

республика, край, область, округ, район, город, пгт, село, деревня, аул,

_________________________________________________________________________

кишлак, улица, дом, корпус, квартира)

на срок с "____"_____________19___г. по "___"_____________ 19_____г.

     Вместе с ним (ней) зарегистрированы дети до 14 лет:

     Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность

вид________________________________, серия_____________, N_______________

дата выдачи "____"__________19_____г.

_________________________________________________________________________

          (наименование органа, учреждения, выдавшего документ)

Начальник (руководитель) органа регистрационного учета___________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа регистрационного учета)

_____________________________               (___________________________)

       (подпись)                                     (фамилия)

     М.П.                                          "___"__________19___г.