Приложение N 7. Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами РФ

Приложение N 7
к Инструкции (п.16),
утвержденной приказом Министра обороны РФ
от 10 октября 1998 г. N 455

Форма

                                                  Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование страховой организации)

                                     от ________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         удостоверение личности (паспорт)

                                     серия _________ N ________, выданное

                                     ____________________________________

                                               (кем и когда выдано)

Заявление
об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

     В соответствии с п.3 ст.1 Федерального закона от 28  марта  1998  г.

N 52-ФЗ    я, __________________________________________________________,

                           (фамилия, инициалы)

отказываюсь от получения страховых сумм по обязательному государственному

страхованию, причитающихся мне согласно:

_________________________________________________________________________

       (указываются федеральные законы и нормативные правовые акты

_________________________________________________________________________

       Российской Федерации, действия которых распространяются на

_________________________________________________________________________

      выгодоприобретателя по обязательному государственному личному

_________________________________________________________________________

                              страхованию)

Подпись заявителя _______________________

"_______"________________ _______ г.

М.П.                            Подпись ____________________ заверяю.

                                         (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(должность, подпись,  инициал  имени,  фамилия  заверяющего  должностного

лица)