Приложение N 1. Регистрационная карта инфекционного больного

Приложение N 1
к Инструкции о порядке
специального учета инфекционных
и паразитарных заболеваний
в г. Москве

Регистрационная карта
инфекционного больного N ___________

1. Регистрация: ЛПУ регистрации _________________________________________

Телефон __________________________ Дата передачи ________________________

Передал __________________________ Принял _______________________________

2. Диагноз: _____________________________________________________________

      (при вирусных гепатитах указываются данные о наличии желтухи и дате

                              ее появления)

Дата установления _______________________________________________________

Серотип _________________________________________________________________

      (при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозе, лептоспирозе, дифтерии,

                        менингококковой инфекции)

3. Диагноз при обращении: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата обращения в ЛПУ ______________ Дата заболевания ____________________

ЛПУ при обращении _______________________________________________________

4. Сведения: Фамилия ____________________________________________________

Имя __________________________ Отчество _________________________________

Пол __________________________ Лет ______________________________________

                                                (полных лет)

Месяцев ______________________________________ Дней _____________________

       (полных месяцев - для детей до 1 года)     (для детей до 1 месяца)

5. Место жительства:

Признак проживания ______________________________________________________

                       (москвич, из Московской области, приезжий, БОМЖ)

Обслуживающая поликлиника _______________________________________________

Фактический адрес в Москве: Улица _______________________________________

Дом _____________ Корпус _____________ Квартира _________________________

Вид квартиры ______________________ Телефон _____________________________

Адрес прописки (выезда) _________________________________________________

                            (для иногородних и выезжавших москвичей)

_________________________________________________________________________

Дата прибытия ___________________________________________________________

                      (для иногородних и выезжавших москвичей)

6. Работа, учеба, детское, подростковое  учреждение:

Название организации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подразделение: __________________________________________________________

                        (группа, класс, факультет, курс, цех)

Адрес организации _______________________________________________________

Телефон ___________________________ Должность ___________________________

Дата последнего посещения ________________________________ Эпидзначимость

___________________________ Ведомственный ЦГСЭН _________________________

7. Лабораторные данные:

Вид исследования ________________________________________________________

Вид реакции (культуры) __________________________________________________

Возбудитель _______________________________________ Материал исследования

____________________________ Дата взятия ________________________________

N анализа ______________________________________ Показания к обследованию

_________________________________________________________________________

          (эпид. показания, профилактика, диагностика, прочие)

Дата получения  результата _________________ Результат __________________

8. Подтверждение (изменение) диагноза:

ЛПУ _____________________________________________________________________

9. Дата сообщения __________________ Дата установления __________________

Передал __________________________ Принял _______________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (при туберкулезе указать клиническую форму)

Серотип _________________________________________________________________

   (при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозе, лептоспирозе, дифтерии,

                        менингококковой инфекции)

9. Госпитализация: Дата госпитализации __________________________________

Стационар _____________________ Отделение _______________________________

N наряда ________________

10. Летальный исход: Дата смерти ___________________________ Место смерти

_________________________________________________________________________

Дата сообщения _____________________ ЛПУ сообщения ______________________

Клинический диагноз смерти ______________________________________________

_________________________________________________________________________

ЛПУ патолого-анатомического освидетельствования _________________________

_________________________________________________________________________

N врачебного свидетельства о смерти _____________________________________

Дата выдачи ________________________________ Вид врачебного свидетельства

_________________________________________________________________________

        (окончательное, предварительное, взамен предварительного)

Патолого-анатомические диагнозы:

     основные: а) _______________________________________________________

               б) _______________________________________________________

               в) _______________________________________________________

     сопутствующие:

Исследования ____________________________________________________________

Дата получения результата _______________________________________________

11. О заболеваниях, связанных с ЛПУ:

Характер заражения ______________________________________________________

                    (занос, внутрибольничное, внутриутробное заражение)

ЛПУ _____________________________________________________________________

Отделение ________________________ Дата поступления _____________________

Диагноз при поступлении _________________________________________________

                                    (в приемном отделении)

_________________________________________________________________________

Характер вмешательства __________________________________________________

                         (заполняется при ГСИ, вирусных гепатитах В, С,

                                     Дельта, ВИЧ-инфекции)

Дата вмешательства _______________________________ Принятые меры изоляции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (переведен, выписан, изолирован, оставлен в отделении)

Дата принятия мер ___________

Эпиданамнез:

12. Сведения о прививках ________________________________________________

                              (схемы и даты, либо причина непривитости)

_________________________________________________________________________

13. Сведения о подозрительных  продуктах и  блюдах:

Вид продукта ____________________________________________________________

Наименование ____________________________________________________________

Место приобретения или питания в общепите _______________________________

_________________________________________________________________________

Дата приобретения или питания в общепите ________________________________

14. Сведения о контактах с животными или с животным сырьем:

Наименование животного (сырья) __________________________________________

Место контакта __________________________________________________________

Дата контакта ___________________________________________________________

15. Сведения об укусах: Характер укуса __________________________________

____________________________ Место укуса ________________________________

Вид животного _______________________________________ Сведения о животном

_________________________________________________________________________

Адрес, где произошел укус _______________________________________________

Назначенный курс прививок или наблюдение за животным

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Сведения о необычной реакции или осложнениях после прививок:

Характер реакции ________________________________________________________

ЛПУ проведения прививки _________________________________________________

Кем проведена прививка __________________________________________________

Дата прививки ________________________________________

Наименование препарата и кратность введения _____________________________

_________________________________________________________________________

Серия ________________________________ Доза _____________________________

Срок годности ________________________________

Производитель препарата _________________________________________________

17. Контактные лица: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Дополнительные сведения: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Информация в ОРУИБ: Дата ____________________________________________

Время ____________________________ Передал ______________________________

Принял ______________________