Приложение 11. Образец международного свидетельства о вакцинации или профилактике (Выписка из санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318-08 "Санитарная охрана территории Российской Федерации" приложение 7)

Приложение 11
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 18 октября 2010 г. N 1850

Образец международного свидетельства
о вакцинации или профилактике
(Выписка из санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318-08 "Санитарная охрана территории Российской Федерации" приложение 7)

     Настоящим удостоверяется, что (фамилия, имя) ______________________,

дата рождения __________________ пол _______ гражданство _______________,

национальный идентификационный документ, в случае применимости __________

______________________ чья подпись следует ______________________________

указанного  числа  был  вакцинирован  или  получил  средство профилактики

против: (название болезни или состояния) ________________________________

в соответствии с Международными медико-санитарными правилами.

Вакцина или средство профилактики	Дата	Подпись и должность врача клинициста, осуществляющего контроль	Изготовитель и номер партии вакцины или средства профилактики	Свидетельство действительно с __________ по __________	Официальная Печать учреждения, где проведена процедура

     Настоящее  свидетельство  действительно  только  в  том случае, если

применяемая   вакцина  или  средство  профилактики  утверждены  Всемирной

организацией здравоохранения.

     Настоящее  свидетельство  должно быть подписано  врачом-клиницистом,

который    является    практикующим   врачом  или  другим  уполномоченным

медработником,    осуществляющим    контроль   за  ведением  вакцины  или

применением средства профилактики.

     На  свидетельстве  должен  быть  также  проставлен официальный