Приложение 1. Суммарная цифровая информация о заболеваемости гриппом и ОРВИ за прошедший день

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 29 сентября 2010 г. N 1678

Ежедневная форма

                    Суммарная цифровая информация

           о заболеваемости гриппом и ОРВИ за прошедший день

                     (за ______________ 20__ г.)

     название ЛПУ _______________________________________________________

     административный округ _____________________________________________

Нозоформа	Всего дети до 1 года	Всего дети 1-2 года	В т.ч. организованнные# дети 1-2 года	Всего дети 3-6 лет	В т.ч. организованнные# дети 3-6 лет	Всего дети 7-14 лет	Всего дети 15-17 лет	Всего взрослые 18-64 года	Всего взрослые 65 лет и старше
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Грипп
ОРВИ

Руководитель

учреждения здравоохранения ________________________     _________________

                                     (ФИО)                    (подпись)

                           М.П.