Приложение 5. Форма N 5-вз "Заявление"

Приложение N 5

к инструкции Минфина СССР

от 12 июня 1981 г. N 121

Форма N 5-вз

Штамп

районного, городского

или районного в городе

финансового отдела

с указанием номера

и даты подачи заявления в суд

     В народный суд______________________________________________________

район________________________________________________области (республики)

о взыскании недоимки_____________________________________________________

                                    (наименование платежа)

с гр.____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающего_____________________________________________________________

                              (точный адрес недоимщика)

в сумме______________________________руб.____________________________коп.

Заявление

Гр.____________________________________________________________, имеющему

_________________________________________________________________________

       (указать источник облагаемого дохода и его местонахождение

        или имущество, подлежащее государственному обязательному

                               страхованию)

______________________________на основании_______________________________

_________________________________________________________________________

             (Закон, Указ или  постановление Правительства)

вручено__________198__г. платежное извещение       по____________________

                         (страховое свидетельство)

_________________________________________________________________________

                           (наименование платежа)

на сумму___________руб._______ коп. с уплатой в следующие сроки__________

_________________________________________________________________________

           (сроки, а также размеры взносов в абсолютных суммах)

     Несмотря на истечение___________________________________срока уплаты

гр._________________________________________________до настоящего времени

              (фамилия, имя и отчество)

не уплатил__________________руб. _______________коп.

Продолжение формы N 5-вз

     В связи с этим______________________________________________________

районный (городской) финансовый отдел на основании Положения  о взыскании

не внесенных в срок налогов и неналоговых платежей,  утвержденного Указом

Президиума Верховного Совета СССР от 26 января 1981 г.,  просит  народный

суд вынести решение об обращении взыскания на  имущество  (на  заработную

плату, пенсию, стипендию, иной заработок)

гр.______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя и отчество)

для погашения недоимки, а также пени в размере___________________________

_______________________________________________% за каждый день просрочки

Приложения: 1. Копия платежного извещения или выписка из лицевого счета недоимщика с указанием времени вручения платежного извещения.

2. Акт описи имущества от________________198_________г. N___________

Заведующий районным, городским

или районным в городе финансовым

отделом

Начальник инспекции (старший

инспектор) по госдоходам

Начальник инспекции

государственного страхования