Приложение 5. Форма N 5-вз "Заявление"

Приложение N 5

к инструкции Минфина СССР

от 12 июня 1981 г. N 121

Форма N 5-вз

Штамп

районного, городского

или районного в городе

финансового отдела

с указанием номера

и даты подачи заявления в суд

     В народный суд______________________________________________________

район________________________________________________области (республики)

о взыскании недоимки_____________________________________________________

                                    (наименование платежа)

с гр.____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающего_____________________________________________________________

                              (точный адрес недоимщика)

в сумме______________________________руб.____________________________коп.

Заявление

Гр.____________________________________________________________, имеющему

_________________________________________________________________________

       (указать источник облагаемого дохода и его местонахождение

        или имущество, подлежащее государственному обязательному

                               страхованию)

______________________________на основании_______________________________

_________________________________________________________________________

             (Закон, Указ или  постановление Правительства)

вручено__________198__г. платежное извещение       по____________________

                         (страховое свидетельство)

_________________________________________________________________________

                           (наименование платежа)

на сумму___________руб._______ коп. с уплатой в следующие сроки__________

_________________________________________________________________________

           (сроки, а также размеры взносов в абсолютных суммах)

     Несмотря на истечение___________________________________срока уплаты

гр._________________________________________________до настоящего времени

              (фамилия, имя и отчество)

не уплатил__________________руб. _______________коп.

Продолжение формы N 5-вз

     В связи с этим_____________________________________